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Notas de medicina interna Capítulo 5: Sección 9 Enfermedad de las células plasmáticas

La enfermedad de las células plasmáticas se refiere a un grupo de enfermedades causadas por una proliferación excesiva de células plasmáticas o linfocitos B productores de inmunoglobulinas que aparecen en el suero o en la orina. por fragmentos de cadena.

Las inmunoglobulinas normales son producidas por múltiples cepas (clones) de células plasmáticas, por lo que la electroforesis de proteínas séricas muestra una forma de onda heterogénea. En la enfermedad de las células plasmáticas, las líneas de células plasmáticas anormales proliferan y producen inmunoglobulinas monoclonales o sus fragmentos de cadena ligera o pesada. Por lo tanto, en el suero o la orina de la mayoría de las enfermedades de células plasmáticas, en la electroforesis de proteínas se puede encontrar un único pico con una única estructura y una base estrecha y uniforme, llamada proteína M. Hay tres tipos de proteína M: ① Molécula de inmunoglobulina completa, cuya cadena ligera tiene solo una antigenicidad, que es la cadena K o la cadena λ; ② K libre o una cadena, a saber, proteína de Bence Jones o proteína coagulada. Proteína solubilizada; de la cadena pesada pero no de la cadena ligera correspondiente.

Este grupo de enfermedades incluye: ① Mieloma (mieloma solitario, múltiple, extramedular, leucemia de células plasmáticas), macroglobulinemia primaria, enfermedad de cadenas pesadas (γ, α y μ), amiloidosis primaria; inmunoglobulina monoclonal. Este último no presenta manifestaciones clínicas excepto la proteína M. La afección puede ser benigna, pero algunos pueden transformarse en mieloma o macroglobulinemia muchos años después. (El mieloma es el contenido clave a dominar).

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es un tumor maligno caracterizado por una proliferación anormal de células plasmáticas. Se produce la proliferación de células plasmáticas anormales (o células de mieloma) en la médula ósea, lo que provoca destrucción ósea, aparición de inmunoglobulina monoclonal en el suero y proteína de Bence-Jones (aglutinina) en la orina, lo que eventualmente provoca anemia y daño renal.

(1) Causa y patogénesis La recombinación del gen C-myc, algunos de los cuales tienen productos proteicos del gen Hras de alto nivel, puede estar relacionada con la aparición de esta enfermedad. Los productos proteicos de oncogén activados pueden provocar que una célula plasmática prolifere sin control. Actualmente se cree que las células de mieloma se originan a partir de células pre-B o antes. Entre las linfocinas, especialmente la interleucina 6 (ⅠL～6), es un factor de nacimiento y diferenciación de las células B, y ⅠL～6 está anormalmente elevada en la médula ósea de pacientes con mieloma progresivo. Actualmente se cree que la regulación anormal de la secreción de linfocinas como la IL-6 está relacionada con la aparición del mieloma.

(2) La edad de aparición de las manifestaciones clínicas es mayoritariamente entre los 50 y 60 años. Las manifestaciones clínicas son las siguientes:

1. Manifestaciones clínicas causadas por la infiltración y destrucción de huesos y otros tejidos y órganos por células de mieloma

(1) Dolor óseo Las células de mieloma proliferan en grandes cantidades en la cavidad de la médula ósea. Las células de mieloma pueden producir interleucina I, linfotoxina, factor de necrosis tumoral, etc.; estos factores activan los síntomas principales y empeoran a medida que avanza la enfermedad. El dolor se localiza principalmente en el sacro, seguido del pecho y las extremidades. Las personas que experimentan un dolor intenso y repentino después de realizar actividades o esguinces pueden tener fracturas espontáneas, que a menudo ocurren en las costillas, la clavícula, las vértebras torácicas inferiores y las vértebras lumbares superiores. Múltiples huesos auxiliares o espinales pueden causar deformidad torácica o espinal. Cuando las células de mieloma se infiltran significativamente en los huesos, pueden causar masas locales de diferentes tamaños, que son más comunes en áreas de la médula ósea roja, como las costillas, la clavícula, el esternón y el cráneo. La aparición de nódulos en forma de cuentas en la unión del tórax, las costillas y la clavícula es una característica de esta enfermedad. En raras ocasiones, hay una sola lesión ósea, llamada mieloma solitario.

(2) La infiltración extramedular es más común en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y los riñones. Cuanto más antiguo sea el curso de la enfermedad, mayores serán las posibilidades. El mieloma solitario también se encuentra en los tejidos blandos, como la boca y el tracto respiratorio.

(3) Los síntomas neurológicos más comunes son la paraplejía causada por la destrucción y compresión de las vértebras toracolumbares y la compresión de la médula espinal, seguida de daño a las raíces nerviosas.

2. Manifestaciones clínicas causadas por proteínas plasmáticas anormales

(1) La infección es propensa a neumonía bacteriana, infección del tracto urinario e incluso sepsis.

(2) Los síntomas del síndrome de hiperviscosidad incluyen mareos, vértigo, tinnitus y aparición repentina de síntomas como alteración de la conciencia, entumecimiento de los dedos, suministro insuficiente de sangre coronaria e insuficiencia cardíaca crónica.

3. La tendencia al sangrado es más común con epistaxis y sangrado de las encías, y también puede ocurrir púrpura cutánea. Las causas de hemorragia incluyen: ① Además de la trombocitopenia, la proteína M está recubierta en la superficie de las plaquetas, lo que afecta la función plaquetaria; ② Trastorno de la coagulación, la proteína M se combina con los monómeros de fibrina, lo que afecta la multimerización de la fibrina. La proteína M todavía puede afectar directamente la actividad del factor VIII; ⑧Los factores de la pared vascular, la hiperglobulinemia y la amiloidosis también dañan la pared vascular.

4. El daño a la función renal suele ser una de las manifestaciones importantes de esta enfermedad. Las manifestaciones clínicas incluyen proteinuria, orina arrojada e incluso insuficiencia renal, que es la principal causa de muerte, superada sólo por la infección.

5. Un pequeño número de otros pacientes, especialmente aquellos con tipo IgD, pueden desarrollar amiloidosis, principalmente en la lengua, el corazón, los músculos esqueléticos, los ligamentos, el tracto gastrointestinal, la piel, los nervios periféricos y otros órganos internos.

(3) Inspecciones de laboratorio y otras inspecciones

1. Sangre ① La anemia puede ser el primer signo, principalmente de células normales y tipo de pigmento normal. ② Los glóbulos rojos están dispuestos en forma de hilos de dinero en la extensión de sangre y pueden ir acompañados de algunos granulocitos, glóbulos rojos jóvenes. La velocidad de sedimentación globular aumentó significativamente. ③ En la etapa tardía, se produce pancitopenia y se pueden encontrar grandes cantidades de células de mieloma en la sangre. Las que tienen más de 2000/μL se denominan leucemia de células plasmáticas.

2. La médula ósea se caracteriza principalmente por una proliferación anormal de células plasmáticas (que ocupan al menos el 15% del número de células nucleares), acompañada de cambios cualitativos. ① Las células de mieloma varían en tamaño y forma y aparecen en montones. ②El citoplasma es de color azul grisáceo, a veces se pueden ver multinucleados (2 a 3 núcleos), hay de 1 a 4 nucléolos en el núcleo, el área de tinción clara cerca del núcleo desaparece, puede haber algunos gránulos azurófilos en el citoplasma. y ocasionalmente inclusiones globulares de ácido nitrófílico (cuerpos de Rusel) o vacuolas de diferentes tamaños (células mortíferas). La cromatina nuclear está ligeramente suelta y a veces condensada en grandes bloques, pero no dispuesta en forma de rueda. ③ Bajo el microscopio electrónico, las células de mieloma tienen un aparato de Golgi desarrollado y un retículo endoplasmático rugoso expandido, y este último suele ser laminar o vesicular.

3. Pruebas bioquímicas en sangre

(1) Disglobulinemia: aumento de globulina sérica anormal y albúmina normal o disminuida. Además, todavía hay algunos pacientes cuya proteína M no se puede separar del suero o de la orina (alrededor del 1%), lo que se denomina mieloma no secretor. Algunos pacientes todavía tienen crioglobulina en la sangre.

(2) Medición de calcio y fósforo en sangre Debido a la destrucción ósea extensa, se produce hipercalcemia y la combinación de proteína M y calcio aumenta el calcio combinado. En la etapa tardía, la función renal disminuye y el fósforo sérico también aumenta. Dado que esta enfermedad implica principalmente cambios osteolíticos sin formación de hueso nuevo, la fosfatasa alcalina sérica es generalmente normal o ligeramente aumentada.

(3) La actividad sérica de β-microglobulina y lactato deshidrogenasa sérica es superior a lo normal. La α-microglobulina sérica es secretada por las células plasmáticas; después de la corrección con creatinina sérica, tiene una correlación significativa con el número total de células tumorales en el cuerpo.

(4) Más del 90% de los pacientes presentan proteinuria en orina y pruebas de función renal. El nitrógeno ureico sérico y la creatinina pueden aumentar. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen aglutininas en la orina.

4. El examen radiológico de las lesiones óseas de esta enfermedad puede mostrar los siguientes tres hallazgos radiológicos: ① Osteoporosis en etapa temprana, principalmente en la columna, las costillas y la pelvis ② Las lesiones típicas son redondas, con bordes claros como hendiduras, múltiples y grandes; y pequeñas Diversas lesiones osteolíticas son comunes en el cráneo, pelvis, columna, fémur, húmero, etc. ③ Las fracturas patológicas a menudo ocurren en las costillas, la columna y el esternón; Los individuos tienen osteosclerosis. Es posible que un pequeño número de pacientes en etapa temprana no presenten hallazgos en las radiografías óseas.

(4) Las bases principales para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial son: ①Proteína M; ②Daño osteolítico; ⑧Mieloma, con al menos más del 15% en el frotis de médula ósea y morfología anormal. Al menos dos de los tres ítems son positivos y el diagnóstico puede realizarse en función de las condiciones clínicas.

Identificación: ① La plasmocitosis reactiva puede ser causada por inflamación crónica, fiebre tifoidea, lupus eritematoso sistémico, cirrosis, cáncer metastásico, etc. Las células plasmáticas generalmente no superan el 15% y no tienen anomalías morfológicas; ② Gammaglobulinemia monoclonal benigna, sin lesiones óseas, el aumento de células plasmáticas en la médula ósea no es obvio, la inmunoglobulina monoclonal generalmente es inferior a 10 g / L y dura varios años sin cambios; ③ Ocasionalmente se observa gammaglobulina monoclonal en hepatitis crónica, enfermedad del colágeno, linfoma, leucemia, etc.; estar relacionado con metástasis óseas Cáncer, osteoporosis senil, acidosis tubular renal e hiperparatiroidismo.

(5) Tratamiento

1. Quimioterapia

La quimioterapia contra el mieloma también se divide en dos etapas: inducción de la remisión y mantenimiento y consolidación. El estándar de eficacia es que el tratamiento se considera significativamente eficaz si la proteína M se reduce en más del 75% (la concentración se reduce a menos de 25 g/L) o la excreción urinaria de aglutininas se reduce en más del 90% (24 h). la excreción urinaria de aglutininas se reduce a menos de 0,2 g).

(1) Para casos recién tratados, se puede utilizar primero el plan MP. Si la MP es ineficaz o recae después de la remisión, se debe considerar un caso refractario y se puede utilizar el régimen VAD o M2.

(2) El tratamiento de mantenimiento utiliza MP, M2 o una combinación de múltiples medicamentos como VMCP (vincristina, melfalán, ciclofosfamida y prednisona), VBAP (vincristina, carmustina, doxorrubicina, prednisona) y otros se usan para el tratamiento de mantenimiento, pero. Ninguno de ellos puede lograr la remisión a largo plazo.

2. Los experimentos in vitro con interferón han confirmado que el interferón inhibe la formación de colonias de células de mieloma. La aplicación combinada con el régimen MP no sólo mejora la eficacia significativa de los pacientes que no han recibido tratamiento previo, sino que también prolonga el período de supervivencia medio. El efecto es mejor que el uso de MP o M solos. Además, el interferón también se puede utilizar como tratamiento de mantenimiento después de la quimioterapia, lo que puede prolongar el período de remisión y supervivencia. Para casos avanzados o refractarios, el interferón es menos eficaz. Los efectos secundarios incluyen fiebre, náuseas, anorexia, somnolencia y supresión de la médula ósea. Si la reacción es grave después de tomar el medicamento, o si el tratamiento continuo durante 8 semanas no es efectivo, se debe considerar la interrupción del medicamento.

3. Trasplante de médula ósea

Ni la quimioterapia ni el interferón pueden curar la enfermedad. A menudo se utilizan dosis altas de melfalán y radioterapia fraccionada para todo el cuerpo. El trasplante se realiza después de que la quimioterapia haya alcanzado una eficacia significativa. El efecto es mejor y no tiene una influencia significativa sobre el sexo y la edad. Para reducir la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped, se deben seleccionar estrictamente los casos y los donantes de médula ósea.

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A los ojos de los escritores jóvenes, las escuelas estadounidenses son decadentes y están llenas de vitalidad. El nombre de esta novela es "El pez que no sabe nadar". Si estás interesado, quizás quieras leerla. No hace falta decir que las sólidas habilidades matemáticas de los niños chinos son conocidas en todo el mundo. Incluso el talentoso pianista Lang Lang vino a los Estados Unidos para asistir a la escuela secundaria y sus calificaciones en matemáticas estuvieron entre las mejores de su clase. Se puede ver que los niños chinos que llegan por primera vez a los Estados Unidos pueden utilizar matemáticas impresionantes como primera carta para llamar la atención. Sin embargo, en las escuelas estadounidenses, no basta con confiar únicamente en una tarjeta de matemáticas. Otra carta es tanto la ventaja que los estadounidenses valoran como la relativa debilidad de los niños chinos. Si quieren tener todo o la mayoría de los mejores en la escuela, los niños chinos que emigran a Estados Unidos deben hacer grandes esfuerzos. Por eso, quiero decir que ¡no es fácil para los niños chinos ir a estudiar a Estados Unidos! Mencioné en el artículo "¿Cuál es la mayor diferencia entre los niños chinos y los niños estadounidenses?" que los niños estadounidenses viven una vida más blanca que los niños chinos. Esta técnica de desperdiciar la vida es muy importante en la vida estadounidense. La capacidad de Bai Huo no solo está relacionada con la personalidad del niño, sino también estrechamente relacionada con la capacidad de expresión en inglés de los niños chinos. No importa cuál sea el dominio del inglés de los niños nacionales, cuando lleguen a los Estados Unidos, la gramática anticuada y las expresiones orales no estadounidenses de los libros de texto chinos los dejarán perdidos. Incluso nosotros, los estudiantes adultos, incluso si somos nuevos en el país y podemos aprobar el examen TOEFL con puntuaciones altas y comunicarnos con los estadounidenses, a menudo no podemos encontrarlo. En mi opinión, para integrarse lo más rápido posible con los niños estadounidenses, los niños chinos deben comenzar con el inglés en lugar de estar satisfechos con sus resultados en matemáticas. Cuando la exsecretaria de Trabajo de Estados Unidos, Elaine Chao, llegó a Estados Unidos desde la provincia de Taiwán a la edad de ocho años, su inglés era terrible. La forma en que daba clases particulares en inglés era copiar palabra por palabra lo que la maestra escribía en la pizarra, lo entendiera o no, y luego regresar a casa para continuar digerirlo. Bajo la paciente guía de su padre todas las noches, un año después, Zhao Xiaolan finalmente pudo participar en el concurso de oratoria de la clase. En esta historia, podemos ver cuán importante es la cuidadosa orientación y educación de los padres para el progreso de sus hijos. De hecho, cuando un niño que no sabe nadar chapotea en una piscina extranjera, los padres sólo necesitan sostener el aro salvavidas del niño. Es muy lamentable que muchas familias de nuevos inmigrantes a menudo descuiden la formación necesaria para sus hijos porque sus padres tienen que ganarse la vida durante los días de mucho trabajo. Los niños crecen sin nada y los adultos se arrepienten. Permítanme dar dos ejemplos sencillos. A Bill, que llegó a los Estados Unidos a la edad de ocho años, se le ha ordenado abandonar una universidad estadounidense. Antes de venir a Estados Unidos, Bill estudió en una importante escuela primaria de China. Al mismo tiempo, la abuela que enseña inglés también le cocina pequeños platos a Bill todos los días. Es lógico que los niños chinos que llegan a Estados Unidos a la edad de ocho años tengan una base básica de inglés en China. Incluso si no puedes ir a Harvard, aún puedes ir a una importante universidad estadounidense. De hecho, cuando se graduó de la escuela secundaria, Bill casi nunca fue a la universidad más común. En menos de dos años en la universidad, lo expulsaron de la escuela porque reprobó varios cursos. Este niño tiene un problema tan grande, ¿quién tiene la culpa? Cuando Bill llegó por primera vez, sus padres estaban demasiado ocupados en el trabajo y algunos estadounidenses adoptaron la política de mimar a sus hijos. No sólo el inglés de Bill progresó poco, sino que los amigos de los niños y las actividades extracurriculares también disminuyeron significativamente. Estas son las otras “cartas” que mencioné anteriormente además de las matemáticas. Mientras que los niños estadounidenses son hábiles con tarjetas coloridas en sus manos, los nuevos niños inmigrantes en China parecen muy solitarios e indefensos. Cuando Hansen, de diez años, llegó a los Estados Unidos, sus padres tenían los empleos más baratos en las universidades estadounidenses. Para ahorrar dinero, viven en apartamentos de bajo alquiler. En la escuela de Hansen había una pequeña pandilla que intimidaba a niños extranjeros. Después de clase, estos traviesos chicos americanos corrieron al baño y obligaron a Hansen a meterse en la cabeza. Piénselo, ¿cómo podría un niño de diez años soportar semejante acoso? La dolorosa experiencia infantil en la escuela primaria dejó una profunda sombra en el corazón de Hansen. Después de ingresar a la escuela secundaria, se volvió irritable y taciturno, y sus tareas se desplomaron. 下篇: Hockey sobre hielo en inglés

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