Sistema de pago del seguro médico de Shanxi Changzhi
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo establecer y mejorar un sistema de seguridad médica de múltiples niveles para garantizar la atención médica básica. necesidades de los residentes urbanos Según las disposiciones pertinentes del Consejo de Estado de los "Dictamenes orientativos sobre la ejecución del programa piloto de seguro médico básico para residentes urbanos" (Guofa [2007] No. 20) y los "Dictamenes de implementación de la provincia de Shanxi". Gobierno Popular sobre la ejecución del programa piloto de seguro médico básico para los residentes urbanos" (Jin [2007] Nº 37), estas medidas se formulan basándose en la situación real de nuestra ciudad.
Artículo 2: A partir de 2008, se necesitarán tres años para establecer gradualmente un sistema de seguro médico básico que cubra a los residentes urbanos de la ciudad.
Artículo 3 El establecimiento del sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos debe seguir los siguientes principios:
Adherirse al principio de combinar las contribuciones familiares con los subsidios gubernamentales;
(2) Adherirse al principio de voluntariedad masiva y orientación gubernamental;
(3) Adherirse al principio de determinar los gastos en función de los ingresos y equilibrar los ingresos y los gastos;
( 4) Adherirse al principio de igualdad de derechos y obligaciones;
(5) Adherirse a los principios de tasas bajas, amplia cobertura y planificación general para enfermedades graves.
Artículo 4 El seguro médico básico para los residentes urbanos de nuestra ciudad se coordina a nivel municipal y se maneja y gestiona de manera uniforme a nivel de ciudad y condado.
Artículo 5 El departamento municipal de trabajo y seguridad social es el departamento administrativo encargado del seguro médico básico para los residentes urbanos y es responsable de la organización, implementación, supervisión y gestión del seguro médico básico para los residentes urbanos. en esta ciudad. La agencia municipal de seguro médico es responsable de la gestión diaria del seguro médico básico para los residentes urbanos. Los departamentos de trabajo y seguridad social de cada condado, ciudad y distrito son responsables de la identificación, el registro de seguros y el cobro de primas de seguros de los residentes urbanos dentro de sus respectivas jurisdicciones.
Los departamentos de finanzas, salud, asuntos civiles, educación, supervisión de alimentos y medicamentos, precios y otros departamentos de todos los niveles deben hacer un buen trabajo en el seguro médico básico para los residentes urbanos de acuerdo con sus respectivas responsabilidades y las disposiciones pertinentes. de estas medidas.
Artículo 6 Las instituciones de seguro médico básico de los residentes urbanos están ubicadas en las calles, comunidades y escuelas (guarderías). Cada calle, comunidad y escuela (jardín de infantes) debe contar con personal dedicado a manejar específicamente los asuntos de la agencia.
Capítulo 2 Alcance y Objeto del Seguro
Artículo 7 Los objetos asegurados a que se refieren estas Medidas son aquellos que tienen registro de domicilio urbano en esta ciudad y no están incluidos en el sistema de seguro médico básico. para empleados urbanos en esta ciudad Estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidas escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas), niños y otros residentes urbanos no empleados.
Artículo 8 Las personas que cumplan con las condiciones para participar en el seguro médico básico para residentes urbanos deben presentar documentos válidos, como libro de registro del hogar, tarjeta de identificación de residente, certificado de inscripción escolar, etc. Los residentes urbanos necesitados, como las personas con discapacidad grave y las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos deben presentar certificados válidos y materiales de certificación emitidos por los departamentos pertinentes al registrarse para el seguro.
Capítulo 3 Normas de Pago y Subsidios Financieros
Artículo 9 Las normas de pago individual y subsidio financiero para el Seguro Médico Básico de Residentes Urbanos son las siguientes:
(1) En la escuela, los estudiantes y los residentes urbanos no escolares menores de 18 años reciben cada uno 100 yuanes por año, que incluyen: 20 yuanes para individuos, 40 yuanes para el subsidio financiero central, 20 yuanes para el subsidio financiero provincial y 20 yuanes para el subsidio financiero de la ciudad y el condado. subsidio (el gobierno municipal subsidia el condado de Pingshun, Qin 50% para los condados y los condados de Licheng, 80% para las áreas urbanas, y otros condados y áreas urbanas están totalmente subsidiados por el gobierno
(2) Estudiantes y niños con El subsidio mínimo de subsistencia o discapacidad grave es de 100 yuanes por año, que incluye: el gobierno central El subsidio es de 45 yuanes (incluidos 5 yuanes para el subsidio familiar), el subsidio financiero provincial es de 25 yuanes, el subsidio financiero de la ciudad y el condado es de 30 yuanes, y los individuos no pagan.
(3) Otros residentes urbanos desempleados pagan 260 yuanes por persona por año, que incluyen: pago individual de 120 yuanes, subsidio del gobierno central de 40 yuanes, subsidio del gobierno provincial de 20. yuanes y un subsidio del gobierno de la ciudad y del condado de 80 yuanes.
(4) Los beneficiarios del subsidio de subsistencia por hijos que no son estudiantes reciben 260 yuanes por año. Entre ellos: un individuo paga 40 yuanes, un subsidio del gobierno central de 70 yuanes. yuanes (incluido un subsidio de 30 yuanes para las familias), un subsidio del gobierno provincial de 50 yuanes y un subsidio del gobierno de la ciudad y el condado de 100 yuanes
(5) Discapacidades graves que pierden la capacidad de trabajar 260. yuanes por persona por año para personas mayores y personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos, incluido un subsidio del gobierno central de 70 yuanes (incluido un subsidio de 30 yuanes para las familias), un subsidio del gobierno provincial de 50 yuanes y una ciudad y un subsidio del gobierno del condado de 140 yuanes.
Artículo 11 Las personas que hayan participado en el seguro médico básico para empleados urbanos podrán utilizar el saldo de su cuenta personal para pagar a sus familiares. Las medidas específicas se determinarán por separado. Los empleadores con condiciones pueden proporcionar subsidios adecuados para la cobertura de seguro de los familiares de los empleados.
Artículo 12 El año de cobertura del seguro médico básico para residentes urbanos es del 6 de julio de 2009 al 30 de junio del año siguiente.
Las personas aseguradas por el seguro médico básico para residentes urbanos deberán pagar una prima única por el seguro médico básico para residentes urbanos de acuerdo con la norma de pago del 1 de mayo al 30 de junio de cada año, y disfrutarán de los residentes urbanos. 'seguro médico básico del 1 de julio al 30 de junio del año siguiente. Beneficios del seguro médico básico para residentes si continúa pagando de acuerdo con las regulaciones en el próximo año, seguirá disfrutando de los beneficios a partir del 1 de julio del año siguiente;
Después de la implementación de estas medidas, los residentes urbanos que se registren y paguen el seguro colectivo dentro del tiempo señalado disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico de residentes urbanos a partir del mes siguiente al registro y pago de quienes participen; Las personas que contraten un seguro más allá del plazo de pago centralizado especificado tendrán derecho a los beneficios del seguro médico básico para residentes urbanos. Sólo después de que hayan transcurrido 6 meses desde el mes de inscripción y pago de la prima, podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para residentes urbanos.
Artículo 13 El seguro médico básico para residentes urbanos sólo establece un fondo mancomunado y no establece cuentas individuales. Una vez pagadas, las primas del seguro médico básico para residentes urbanos no son reembolsables.
Capítulo 4 Tratamiento Médico
Artículo 14 El ámbito de uso del Fondo de Coordinación del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (en adelante, el Fondo de Coordinación) deberá cumplir con el Catálogo de medicamentos, directorio de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Shanxi y estándares de alcance para centros de atención médica. También se utiliza para pagar los gastos médicos de internación de los residentes asegurados por el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (en adelante, residentes asegurados) y los gastos elegibles de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios (las medidas de manejo de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios se formularán por separado), así como los gastos de emergencia. Gastos ambulatorios por lesiones accidentales de estudiantes escolares (las medidas de manejo de lesiones por lesiones accidentales de estudiantes escolares se formularán por separado).
Artículo 15: Para los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios de residentes asegurados por enfermedades crónicas que cumplan con la reglamentación, así como los gastos ambulatorios de emergencia por lesiones accidentales de estudiantes escolares, el fondo general implementará estándares de pago deducibles y máximos. controles de límite de pago. Los gastos médicos por enfermedades crónicas hospitalarias y ambulatorias por debajo del deducible y por encima del límite máximo de pago serán a cargo de los residentes asegurados individualmente y no serán pagados por el fondo global.
Artículo 16 Cuando un residente asegurado es hospitalizado, el estándar mínimo de pago del fondo general es: 400 yuanes para un hospital de tercer nivel, 300 yuanes para un hospital de segundo nivel, 200 yuanes para un hospital de primer nivel. hospital de nivel básico y 100 yuanes para un centro de servicios de salud comunitario. Si un residente asegurado es hospitalizado varias veces dentro de un año de seguro, los deducibles de la primera y segunda hospitalización correrán a cargo del individuo, y los deducibles de la tercera hospitalización y posteriores serán pagados por el fondo general. Dentro de un año de seguro, el límite máximo de pago acumulativo del fondo común general es de 20.000 RMB.
Para gastos médicos de hospitalización por encima del estándar mínimo, el 50% del fondo total lo paga el hospital de tercer nivel, el 55% el hospital de segundo nivel, el 60% el hospital de primer nivel y 70% por el centro de servicios de salud comunitario. Para los residentes urbanos que hayan pagado cotizaciones durante dos años consecutivos, sus beneficios podrán incrementarse en un 1% cada año a partir del tercer año, hasta un aumento máximo del 5%. Los pacientes de emergencia y rescate pueden ser hospitalizados en instituciones médicas cercanas no designadas. Una vez que la condición se estabiliza, el paciente debe ser trasladado a una institución médica designada para su hospitalización. Para los gastos de emergencia y rescate que estén dentro del alcance de pago del fondo general, el 50% se pagará a la agencia de seguro médico según la información relevante.
Los residentes asegurados que necesiten ser trasladados a otros lugares para recibir tratamiento médico debido a su enfermedad deben ser trasladados de una institución médica designada a un hospital, y solo pueden ser trasladados al hospital después de la aprobación del seguro médico. agencia. Para los gastos de hospitalización dentro del rango de pago del fondo global, el ratio de pago del fondo global se reducirá en un 5% de acuerdo con las normas anteriores.
Sobre la base del seguro médico básico, los residentes urbanos también pueden participar voluntariamente en un seguro médico complementario. Se formularán medidas específicas por separado.
Artículo 17 Si un estudiante que participa en el seguro médico básico para residentes urbanos resulta lesionado en un accidente y, después del tratamiento, los gastos ambulatorios de emergencia superan los 100 yuanes, el fondo general pagará el 60%. y el límite máximo de pago del fondo general es de 5.000 yuanes por año.
Artículo 18 Si un residente asegurado tiene alguna de las siguientes circunstancias, el fondo general no pagará:
(1) Buscar tratamiento médico en instituciones médicas no designadas en esta ciudad ( excepto en casos de emergencia;
(2) Transferido a instituciones médicas en el extranjero para recibir tratamiento sin aprobación;
(3) Incumplimiento del Catálogo de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Shanxi; Catálogo de artículos y alcance de las instalaciones de servicios médicos;
(4) Cambiar la receta sin permiso o emitir una receta por su cuenta;
(5) Tratar en el extranjero o en Hong Kong, Macao Región Administrativa Especial o Provincia de Taiwán;
(6) Tratamiento causado por delitos ilegales, peleas, alcoholismo, automutilación, suicidio, abuso de drogas, accidentes de tráfico, accidentes médicos y otras lesiones;
(7) Los pagos individuales deberán realizarse de acuerdo con las normas nacionales y provinciales de.
Capítulo 5 Gestión de Servicios Médicos
Artículo 19 El seguro médico básico para los residentes urbanos será administrado por instituciones médicas designadas. Las instituciones médicas designadas son determinadas por los departamentos de trabajo y seguridad social municipales y del condado (ciudad, distrito) de acuerdo con los principios de competencia del mercado, apertura y equidad, y conveniencia para los residentes asegurados. Las agencias de seguros médicos municipales y de condado (ciudad, distrito) deben firmar acuerdos de servicios médicos con ellas para aclarar sus respectivos derechos y obligaciones.
Artículo 20 Las instituciones médicas designadas establecerán y mejorarán el sistema de gestión interna del seguro médico básico para residentes urbanos e implementarán estrictamente las disposiciones de política y los acuerdos de servicios médicos del seguro médico básico para residentes urbanos. Equipar a administradores de tiempo completo (tiempo parcial) para que hagan un buen trabajo en la gestión interna del seguro médico básico de los residentes urbanos.
Artículo 21 Los métodos específicos de liquidación de gastos médicos entre las agencias de seguro médico y las instituciones médicas designadas serán formulados por separado por el departamento municipal de trabajo y seguridad social.
Artículo 22: Establecer una organización de supervisión social del seguro médico con representantes de los departamentos gubernamentales pertinentes, residentes asegurados, grupos sociales, instituciones de servicios médicos, etc. para fortalecer la gestión, el servicio y la operación del seguro médico básico para las zonas urbanas. supervisión de residentes.
Artículo 23: Formular un sistema de supervisión y evaluación de las instituciones médicas designadas. El Departamento de Trabajo y Seguridad Social organizará agencias de seguro médico para realizar evaluaciones de las instituciones médicas designadas y recompensarlas o castigarlas en función de los resultados de la evaluación. Los métodos de evaluación y recompensa serán formulados por separado por el departamento municipal de trabajo y seguridad social.
El artículo 24 establece un sistema de recompensa por denunciar. El departamento municipal de trabajo y seguridad social debe establecer una línea directa de denuncia y un buzón de denuncia, y debe investigar y verificar con prontitud las quejas y denuncias de casos que violen las disposiciones del seguro médico básico para los residentes urbanos, y manejarlos de acuerdo con las regulaciones pertinentes. Capítulo 6 Gestión de Fondos.
Artículo 25 El fondo de seguro médico básico para residentes urbanos consta de los siguientes elementos:
(1) Primas del seguro médico básico para residentes urbanos pagadas por los residentes asegurados;
(2) Subsidios gubernamentales en todos los niveles;
(3) Fondos apoyados y financiados por todos los sectores de la sociedad;
(4) Ingresos por intereses del seguro médico básico para residentes urbanos Fondo;
p>
(5) Otros ingresos previstos por las leyes y reglamentos.
Artículo 26 El fondo de seguro médico básico para residentes urbanos se incluirá en una cuenta financiera especial y la gestión se realizará en dos líneas de ingresos y gastos. Los fondos se asignarán a fines especiales. contabilizarán por separado y se calcularán de forma independiente. No se permitirá ninguna expropiación o apropiación indebida.
Artículo 27 Las agencias de seguros médicos deben establecer y mejorar sistemas de gestión interna, fortalecer la gestión de ingresos y gastos de fondos y aceptar la supervisión e inspección de los departamentos de auditoría, finanzas, trabajo y seguridad social.
Artículo 28 Los fondos requeridos por las agencias de seguros médicos serán financiados con cargo al presupuesto fiscal. Para garantizar el desarrollo del seguro médico básico para los residentes urbanos, el departamento de finanzas municipal organiza fondos especiales para el seguro médico básico para residentes urbanos de acuerdo con el estándar municipal de 4 yuanes por persona, y el departamento de finanzas del condado (ciudad, distrito) organiza fondos especiales para el seguro médico básico para residentes urbanos según el estándar de 5 yuanes por persona. No se podrán realizar retiros del Fondo.
Capítulo 7 Disposiciones complementarias
Artículo 29 Los asuntos no cubiertos por estas Medidas se implementarán con referencia a las disposiciones pertinentes del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos en la ciudad de Changzhi.
Artículo 30 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de junio de 2008+0.
Finalmente lo encontré. Espero que mi respuesta te satisfaga.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.