Cómo redactar un historial médico de debilidad al masticar
Paciente con plantilla de historia clínica de debilidad al masticar, varón de 60 años. Resumen del caso (1) Queja principal: Debilidad al masticar en el diente posterior inferior derecho durante más de un mes. (2) Historia de la enfermedad actual: el paciente desarrolló síntomas de debilidad al masticar en el diente posterior inferior derecho hace aproximadamente 1 mes. No hay dolor espontáneo ni dolor causado por estimulación fría o caliente. El diente afectado tiene antecedentes de hinchazón y dolor. (3) Examen: sonda del cuello distal 44 y orificio medular, sonda (-), percusión (±), sin reacción ni aflojamiento durante el examen en frío. Las radiografías dentales mostraron una sombra periapical ovalada de baja densidad de aproximadamente 0,3 mm × 0,2 mm con límites claros. No se encontraron anomalías en la mucosa gingival. 36. Caries de fosas y fisuras faciales, que alcanzan la capa de esmalte. Exploración(-). Análisis de casos (1) Diagnóstico: 44 granuloma periapical crónico. 36Caries superficiales. Base del diagnóstico: ① 44 Síntomas de debilidad al masticar, sin dolor espontáneo o dolor por estimulación con frío y calor, y el diente afectado tiene antecedentes de hinchazón y dolor ② 44 Se detecta el agujero de la pulpa, sondaje (-), percusión (±), sin respuesta, sin aflojamiento en el examen en frío; ③ 44x La radiografía dental mostró una sombra periapical de baja densidad con límites claros; ④ cavidad facial de 36 ° y caries de fisura que alcanzan la capa de esmalte. Exploración(-). (2) Diagnóstico diferencial 1) Quiste periapical: la radiografía dental muestra sombras regulares de baja densidad alrededor del área periapical con líneas blancas radiolúcidas claras que las rodean. Se puede observar líquido quístico claro y cristales microscópicos de colesterol. Puede haber una sensación de presión por una pelota de tenis de mesa y puede haber un desplazamiento de los dientes adyacentes. 2) Absceso periapical crónico: puede haber una fístula y puede haber exudación purulenta en el conducto radicular. Las películas dentales de rayos X muestran imágenes periapicales de baja densidad con límites borrosos. (3) Diseño del tratamiento: 44 conductos radiculares tratados y obturados. Si es necesario, se rellena y repara la corona. Se preparan y rellenan 36 hoyos de forma directa y permanente.
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Plantilla de historia clínica de debilidad masticatoria
El Cabo de 231d
Plantilla de historia clínica de debilidad masticatoria
Paciente, varón, 60 años.
Resumen del caso (1) Queja principal: Debilidad al masticar del diente posterior inferior derecho durante más de 1 mes. (2) Historia de la enfermedad actual: el paciente desarrolló síntomas de debilidad al masticar en el diente posterior inferior derecho hace aproximadamente 1 mes. No hay dolor espontáneo ni dolor causado por estimulación fría o caliente. El diente afectado tiene antecedentes de hinchazón y dolor. (3) Examen: sonda del cuello distal 44 y orificio medular, sonda (-), percusión (±), sin reacción ni aflojamiento durante el examen en frío. Las radiografías dentales mostraron una sombra periapical ovalada de baja densidad de aproximadamente 0,3 mm × 0,2 mm con límites claros. No se encontraron anomalías en la mucosa gingival. 36. Caries de fosas y fisuras faciales, que alcanzan la capa de esmalte. Exploración(-).
Análisis de casos (1) Diagnóstico: 44 granuloma periapical crónico. 36Caries superficiales. Base del diagnóstico: ① 44 Síntomas de debilidad al masticar, sin dolor espontáneo o dolor por estimulación con frío y calor, y el diente afectado tiene antecedentes de hinchazón y dolor ② 44 Se detecta el agujero de la pulpa, sondaje (-), percusión (±), sin respuesta, sin aflojamiento en el examen en frío; ③ 44x La radiografía dental mostró una sombra periapical de baja densidad con límites claros; ④ cavidad facial de 36 ° y caries de fisura que alcanzan la capa de esmalte. Exploración(-). (2) Diagnóstico diferencial 1) Quiste periapical: la radiografía dental muestra sombras regulares de baja densidad alrededor del área periapical rodeadas de líneas blancas radiolúcidas claras. Se puede observar líquido quístico claro y cristales microscópicos de colesterol. Puede haber una sensación de presión por una pelota de tenis de mesa y puede haber un desplazamiento de los dientes adyacentes. 2) Absceso periapical crónico: puede haber una fístula y puede haber exudación purulenta en el conducto radicular. Las películas dentales de rayos X muestran imágenes periapicales de baja densidad con límites borrosos. (3) Diseño del tratamiento: 44 conductos radiculares tratados y obturados. Si es necesario, se rellena y repara la corona. Se preparan y rellenan 36 hoyos de forma directa y permanente.