Historias médicas de medicina odontológica - normas de redacción de historias clínicas - puntos claves de las historias clínicas en cada especialidad.

(1) Enfermedades inflamatorias maxilofaciales: momento de aparición, curso de la enfermedad, grado de apertura de la boca, deglución, disfunción de la masticación, ubicación central de la hinchazón y el dolor, síntomas de reacción sistémica.

(2) Trauma maxilofacial: ubicación, cantidad de sangrado, si hay fracturas y cuerpos extraños; si hay náuseas, vómitos, otorrea, secreción nasal, dificultad para respirar, shock, coma, etc. , su extensión y duración; si existen múltiples lesiones en la cabeza y el cuello;

(3) Tumores bucales y maxilofaciales: localización primaria, tasa de crecimiento, curso de la enfermedad, dolor, sangrado, úlceras, fricción de restauración bucal, cirugía previa u otros tratamientos.

(4) Deformidades orales y maxilofaciales: el impacto de las deformidades congénitas en las funciones de alimentación y habla, la frecuencia y el grado de las infecciones del tracto respiratorio, todo el proceso de deformidades patológicas y la formación de deformidades, y tipos de disfunción oral y extensión, así como diagnóstico y tratamiento.

2. Antecedentes, antecedentes personales y familiares

Para tumores orales y maxilofaciales se debe preguntar si tiene hábito de fumar y beber, para deformidades orales y maxilofaciales; Debes preguntar si tus padres tienen algún familiar casado, el estado de salud de la madre durante el embarazo y si hubo algún trauma.

3. Examen pericial

1) Examen maxilofacial

(1) Mejillas: si la apariencia facial es simétrica, si hay deformidades en el color de la piel; hay cicatrices, enrojecimiento, hinchazón, heridas, úlceras, fístulas y nuevos organismos (registre su ubicación, tamaño y relación con los tejidos profundos).

(2) Labios y comisuras de la boca: forma, tamaño, deformidades y defectos, color de la mucosa, enrojecimiento, erosión, úlceras, descamación, grietas y nuevos crecimientos (describir su ubicación y extensión).

(3) Maxilar y mandíbula: si el tamaño y la forma son simétricos, si hay hinchazón o defecto (registre su ubicación y rango de lesiones), si hay una sensación de pelota de ping pong en la superficie del hueso. , si existe alguna fractura (localización, abierta o cerrada, con o sin desplazamiento, fricción ósea, restricción de apertura bucal, alteración, hematoma).

(4) Ganglios linfáticos de cabeza y cuello (incluidos los ganglios linfáticos occipitales, preauriculares, posauriculares, parótidos, faciales, submentales, cervicales y supraclaviculares): ubicación, tamaño, número de ganglios linfáticos agrandados, Rigidez y movilidad, ya sea que existan adherencias en la piel o en la base, sensibilidad y fluctuaciones.

2) Examen bucal

(1) Vestíbulo bucal: la posición del frenillo del labio y la mejilla, el color de la mucosa del labio y la mejilla, si hay heridas, fístulas, úlceras. u nuevos organismos; el orificio del conducto parotídeo. Si está enrojecido e hinchado, la cantidad y naturaleza de la secreción del puerto del catéter (clara, turbia o pus).

(2) Dientes, tejido periodontal y oclusión: número (ausente o aumentado) y disposición de los dientes, si hay caries, decoloración de la corona (prueba de viabilidad si es necesario), fracturas de dientes, dolor por percusión, oclusión; hinchazón periodontal, hiperplasia, hipertrofia, atrofia, exudación, bolsas periodontales y cálculo dental.

(3) Cavidad bucal intrínseca

Palacio: Si hay enrojecimiento, hinchazón, ulceración, deformación y nuevo crecimiento en el paladar blando y duro (tamaño, dureza, movilidad), el movimiento del paladar blando y si hay pronunciación, deglución y otras disfunciones.

Lengua: Observar la calidad y forma de la lengua, si la posición de inserción y la longitud del frenillo de la lengua son normales, si la movilidad está limitada o desviada, la mucosa del dorso de la lengua y su estado; , si hay grietas, úlceras y bultos (registre el tamaño, rango, dureza, movilidad, sensibilidad, infiltración si la lengua se siente anormal);

Mucosa del piso de la boca: si hay congestión, hinchazón, úlceras y nuevos organismos, si hay enrojecimiento, hinchazón y pus en la apertura del conducto de la glándula submandibular, y preguntar si hay conducto; piedras.

3) Examen de la articulación temporomandibular

Si la articulación está hinchada o deformada, si hay sensibilidad delante del trago y del conducto auditivo externo, si hay alguna obstrucción, dolor o chasquidos durante la apertura y el cierre, y si hay alguna obstrucción, dolor o chasquido en los cóndilos de ambos lados, si el movimiento protrusivo es simétrico y si la relación oclusal es normal.

4) Examen de las glándulas salivales

Compruebe principalmente si la glándula parótida, la glándula submandibular y la glándula sublingual están enrojecidas, hinchadas, sensibles y abultadas (tamaño, forma, dureza, movilidad). y si el orificio del conducto está enrojecido o inflamado, con o sin cálculos ductales y absceso ductal.