¿Puedo escribir mi historial médico actual en términos técnicos?

necesidad. Describir la historia de la enfermedad actual en torno a la queja principal, incluido el inicio y el momento, las características de los síntomas principales, las causas e incentivos, el desarrollo y evolución de la enfermedad, los síntomas que la acompañan, el diagnóstico y tratamiento, y una descripción general del curso de la enfermedad, etc. Generalmente, el propósito de escribir una historia de la enfermedad actual es permitir que los futuros médicos comprendan la historia médica pasada del paciente y su historia pasada de manera oportuna, y presten atención a la concisión y comprensión de la escritura, por lo que se requiere terminología profesional. El formato de redacción de la historia clínica de hospitalización es el siguiente:

Datos generales: nombre, sexo, edad, matrimonio, lugar de nacimiento, nacionalidad, ocupación, dirección, etc.

Segundo síntoma principal

3. Antecedentes médicos actuales:

1. Incidencia de la enfermedad

2.

3 Desarrollo y evolución de la enfermedad

4 Síntomas que la acompañan

5 Registrar datos negativos relacionados con el diagnóstico diferencial.

6 Después del diagnóstico y tratamiento

7 Situación general

Cuarto, antecedentes

Verbo (abreviatura de verbo) Revisión sistemática

Una revisión sistemática de los verbos intransitivos

Historia personal: lugar de nacimiento y residencia, hábitos de vida y aficiones, ocupación y condiciones de trabajo, historial de viajes.

8. Historia matrimonial

9. Historia menstrual y de maternidad

X. > Pruebas de laboratorio e instrumental

Resumen de historia clínica

Diagnóstico: diagnóstico inicial (ambulatorio), diagnóstico de ingreso (primera ronda), diagnóstico revisado.