Compre un seguro, tiene antecedentes de cirugía, pero aún no lo ha completado.
Si el asegurado oculta su historial médico pasado, la compañía aseguradora no podrá reclamar una indemnización.
Revista en línea de derecho civil y comercial de Lu Xinfeng Guolian Número 1, 2008
Introducción al caso
El 31 de agosto de 2006, la Universidad Nanjing G presentó un formulario de solicitud y declaraciones de seguro médico a corto plazo y seguro de lesiones accidentales, y solicitó el seguro Xue Ping para sus 7183 estudiantes.
La declaración registra que nuestra escuela ha informado y explicado asuntos importantes como el monto del seguro, la responsabilidad del seguro, las exclusiones, el período del seguro, etc. a los estudiantes asegurados de acuerdo con los términos de su compañía.
En la columna 'Informar el estado de salud del asegurado', la póliza pregunta sobre diversas enfermedades preexistentes, y registra en 'Otros asuntos de notificación': si el asegurado (estudiante) tiene otras enfermedades preexistentes ? Si es así, indique personas específicas, es decir, ¿síntomas? Se observa al final de esta columna que si el asegurado respondió afirmativamente al aviso de salud anterior, marque si es así, marque si no, el "sí" y el "no" de esta póliza de seguro quedarán en blanco. Imprima el formato de columna de declaración del formulario de solicitud: hemos leído y comprendido atentamente la descripción del producto, las instrucciones de solicitud y los términos de protección del seguro, y confirmamos que todos los contenidos, especialmente las cláusulas de exención de responsabilidad y las cláusulas de rescisión del contrato, se han entendido en su totalidad y se ha acordado respetarlos. La declaración del solicitante al final del formulario de solicitud está estampada con el sello del Departamento de Planificación y Finanzas de la Universidad G.
El 17 de octubre de 2006, la Universidad G de Nanjing pagó una prima de 215.490 yuanes y la compañía de seguros emitió una factura especial para la industria de seguros encabezada por la Universidad G y el seguro médico a corto plazo y lesiones accidentales. Póliza de seguro con cláusulas, entregada en Universidad G. Después de recibir los materiales anteriores, G University emitió un recibo de cliente a la compañía de seguros, que registraba que nuestra empresa recibió hoy una póliza de seguro grupal, un plan de seguro y un "seguro médico a corto plazo y seguro contra accidentes" de su empresa. términos relacionados, el número de contrato de seguro es XXXXXXX0600064. Después de la revisión, los contenidos enumerados en la póliza de seguro y la factura son correctos. Hemos comprendido completamente todas las responsabilidades del seguro, las exclusiones y los derechos y obligaciones relacionados en el plan, y por la presente firmamos para su aceptación.
El artículo 3 de la columna de acuerdo especial de la póliza original establece que quedan excluidos los accidentes asegurados causados por enfermedades, enfermedades congénitas o hereditarias y sus síntomas antes del seguro; el artículo 4 de esta cláusula adicional del seguro médico para estudiantes e infantes; exento de responsabilidad Parte de las disposiciones: La compañía no es responsable del pago de los beneficios del seguro por gastos médicos incurridos por el asegurado por cualquiera de las siguientes circunstancias: (1) Excepto enfermedades específicamente estipuladas en la póliza (2) Previamente no declaradas; enfermedades existentes. (4) Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (basadas en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) promulgada por la Organización Mundial de la Salud).
La niña Y, alumna de nuestro colegio, es también una de las aseguradas de este contrato de seguro. 65438 de junio 65438 de octubre En marzo de 2006, la malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo del estudiante recurrió y fue admitido en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing para recibir tratamiento. El 165.438 de junio fue dado de alta del hospital el 8 de octubre, con gastos de hospitalización y médicos de 36.719,9 yuanes. Después de eso, el padre de Y solicitó un reclamo a la compañía de seguros. Después de revisar los registros médicos relevantes y comprenderlos, el departamento de reclamos de K Insurance Company descubrió que la niña tenía antecedentes de cirugía por malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo hace tres años. El 8 de febrero de 65438 del mismo año, la compañía de seguros emitió un aviso de denegación de indemnización debido a que Y tenía antecedentes de cirugía de malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo en los últimos tres años, enfermedad que había padecido anteriormente. contratar el seguro.
El 13 de mayo de 2007, el padre de Y encomendó a un abogado que presentara una demanda ante el Tribunal Popular del Distrito H de Nanjing, exigiendo a la compañía de seguros que pagara los gastos médicos y de hospitalización y que asumiera los costos del litigio. En la sección de hechos y motivos de la demanda civil, el segundo párrafo describe que “el demandante Y sí se sometió a una cirugía de malformación arteriovenosa cerebelosa hace tres años (cuando era estudiante de segundo año de secundaria), pero la compañía de seguros no cumplió con el artículo 39 de la demanda civil. Ley de Contratos.
Disputas entre las dos partes:
El abogado del demandante cree principalmente que:
1: El demandante Y se sometió a una cirugía de la arteria y vena cerebelosa izquierda hace tres años. (cuando era estudiante de segundo año de secundaria) Cirugía de deformidad, pero la compañía de seguros no firmó un contrato de acuerdo con lo establecido en la Ley de Contratos.
Según el artículo 39 de la Ley de Contratos, cuando se utilizan cláusulas tipo para firmar un contrato de seguro, la parte que establece el contrato tipo determinará los derechos y obligaciones entre las partes de conformidad con el principio de equidad y tomará medidas razonables para lograr el atención de la otra parte para eximir o restringir sus derechos y obligaciones. Los términos de responsabilidad se explicarán de acuerdo con los requisitos de la otra parte. Cuando se celebró el contrato de seguro, la compañía de seguros debía explicar la situación del seguro a su tutor legal, pero la compañía de seguros no explicó la situación ni los términos y condiciones al tutor ni a Y.
La segunda es que la compañía de seguros no supo por el demandante o tutor si el asegurado tenía antecedentes médicos, y el asegurado incumplió su obligación de revelar verazmente el hecho que tenía el asegurado. un historial médico pasado, y también informó a la compañía de seguros cuando el demandado resolvió el reclamo. Esto demuestra plenamente que el demandante no conocía las disposiciones específicas de las cláusulas tipo y el tomador del seguro no las ocultó.
Tercero: El accidente asegurado en este caso ocurrió durante el período de seguro, y la compañía de seguros debe indemnizar según el contrato.
El agente de la compañía aseguradora demandada considera:
1. La obligación de revelar la veracidad no es sólo obligación legal del tomador del seguro, sino también la obligación estipulada en el contrato de seguro. entre ambas partes. En este caso, el asegurador indagó por escrito sobre el estado de salud del grupo asegurado en forma de póliza de seguro. Si el tomador no la cumplimentó verazmente, se considerará que ha incumplido su obligación de informar. Las enfermedades preexistentes y las enfermedades congénitas son hechos absolutamente peligrosos reconocidos en la práctica aseguradora. Incluso si el asegurador no pregunta, el tomador debe cumplir con la obligación de revelar los hechos con veracidad. En este caso, si el asegurado incumple su obligación de informar verazmente al asegurado, la compañía aseguradora podrá negarse a indemnizar ya sea de conformidad con la Ley de Seguros o con el contrato de seguro.
Dos: el demandante en este caso no es parte en el contrato de seguro y la compañía de seguros no tiene la obligación de explicarle los términos del seguro. El demandante invocó el artículo 39 de la Ley de Contratos para exigir una indemnización, que no tiene base fáctica ni jurídica.
3. La declaración confirmada con el sello del tomador de la póliza, la póliza de seguro recibida por el cliente y otros materiales pueden probar que la compañía de seguros ha cumplido con sus obligaciones claramente establecidas para con el tomador de la póliza de acuerdo con el disposiciones de la Ley de Seguros. Los términos del contrato son vinculantes para ambas partes. Según el segundo párrafo del artículo 4 del contrato de seguro, la compañía de seguros no será responsable de la indemnización por este accidente.
El tribunal dictaminó:
El tribunal sostuvo que el contrato de seguro firmado entre el solicitante G University y K Insurance Company era legal y válido. y fue hospitalizado por enfermedad y efectivamente pagó los gastos médicos, lo que constituyó un accidente asegurado. La Ley de Seguros de mi país adopta el principio de consulta y notificación, es decir, el alcance de la divulgación por parte del asegurado se limita a los asuntos sobre los que el asegurador pregunta, y no existe la obligación de informar asuntos sobre los que el asegurador no ha preguntado. Los asuntos que el tomador del seguro debe revelar se limitan a hechos o asuntos importantes que el tomador del seguro y el asegurado conocen o deben conocer.
La póliza de seguro y los términos del seguro proporcionados por K Insurance Company estipulan que el tomador de la póliza y el asegurado deben ser informados verazmente, y toda la información debe proporcionarse por escrito. Cuando la compañía de seguros K celebra un contrato de seguro, debe tomar medidas específicas para realizar consultas por escrito, como emitir un formulario de consulta a cada estudiante asegurado o exigir a la escuela que establezca una columna de notificación de salud para cada persona asegurada en su lista de asegurados. estudiantes, etc., preguntando a cada asegurado sobre su condición física y si existe alguna enfermedad importante relacionada con la exención de la compañía de seguros.
Aunque la Universidad G selló la declaración del solicitante en la póliza de seguro, emitió una declaración de conocimiento a la Compañía de Seguros K. Sin embargo, la columna de declaración del asegurado en el formulario de solicitud indica que completar "√" en la declaración de notificación se considerará una respuesta "sí" del asegurado. La "columna de notificación de salud del asegurado" y "otros elementos de información" en la notificación. Las declaraciones se solicitan por separado. El cuadro después del elemento está en blanco y la compañía de seguros Y no preguntó a la Universidad K uno por uno sobre los asuntos en la columna de notificación. La solicitud de seguro no puede probar que K Insurance Company haya preguntado sobre la condición física de más de 7.000 estudiantes asegurados y si tenían enfermedades preexistentes.
Cuando G University celebró un contrato de seguro con K Insurance Company, K Insurance Company no exigió que la escuela realizara un examen físico previo al seguro para los estudiantes asegurados, y K Insurance Company tampoco tomó medidas efectivas. medidas para interrogar al asegurado uno por uno, lo que resulta en que, como uno de los asegurados, Y no puede informar a la Compañía de Seguros K de su historial médico a través de la Universidad G asegurada. La Universidad Solicitante G no es una agencia de seguros profesional, ni es un agente de seguros a tiempo parcial. No asume la obligación de informar al demandante sobre enfermedades pasadas sin que K Insurance Company se lo pregunte una por una.
El seguro médico de hospitalización infantil es uno de los seguros para grupos de estudiantes más comunes en el mercado de seguros de mi país. Generalmente el tomador de la póliza es la escuela y el asegurado y beneficiario son los niños en edad preescolar o escolares. Este seguro cuenta con un gran número de asegurados, una alta proporción de gente joven y sana y bajos costes de agencia de seguros. Por lo tanto, las primas de seguro que se cobran por este tipo de seguro son relativamente bajas y los procedimientos de suscripción son relativamente simples. Las compañías de seguros generalmente no exigen que el asegurado se someta a un examen.
Al diseñar este producto para cálculos actuariales, muchas compañías de seguros ya han calculado la tasa general y la tasa de riesgo de reclamaciones por accidentes asegurados causados por la falta de información del asegurado sobre su condición física o enfermedad pasada. Se ha incluido en la tarifa del seguro, por lo que no es necesario preguntar sobre el estado físico del asegurado. Las condiciones del seguro no exigen que el asegurado cumpla con la obligación de informar a la compañía de seguros sobre el estado físico del asegurado. liquidar inmediatamente el siniestro después de ocurrido el accidente asegurado.
En resumen, la cláusula de seguro exenta por la Aseguradora K debido a una enfermedad pasada no revelada no es válida, y la Compañía de Seguros Y debe ser responsable de la compensación por los gastos médicos razonables incurridos por el demandante durante el período del seguro. Según el acuerdo especial de la póliza, el importe efectivo de los gastos médicos es de 27.668,86 yuanes dentro de la suma asegurada de 60.000 yuanes especialmente acordada en el contrato de seguro, según el método de cálculo paso a paso estipulado en las condiciones del seguro, el hospital. La prima del seguro médico a pagar se calcula en 227.565 yuanes, 438 0,97 yuanes. En consecuencia, el tribunal dictaminó que la compañía de seguros demandada Y debía pagar primas de seguro X de 22.751,97 yuanes.
Análisis jurídico
En este caso, el Tribunal H de Nanjing no entendió ni aplicó correctamente las disposiciones del artículo 17 de la Ley de Seguros. Durante el juicio, la ley de seguros fue modificada encubiertamente al malinterpretarla para limitar los derechos legales del asegurador. Después de leer los motivos de la sentencia del Tribunal H de Nanjing, siento profundamente que el estudio de la teoría de los seguros no debe separarse de la práctica de los seguros. En lo que respecta a la sentencia del Tribunal H de Nanjing sobre el seguro colectivo de estudiantes en este artículo, ¡la comprensión del árbitro sobre la ley de seguros se ha desviado hasta ahora de la vía normal en un grado escandaloso!
La práctica de seguros es altamente procesal y profesional. Aunque la ley también estipula algunas cuestiones específicas, es más complicado en la práctica de seguros. Si no está familiarizado con la práctica de seguros y se limita a centrarse en la teoría del derecho de seguros y separar el estudio de la práctica de seguros y la teoría del derecho de seguros, sólo podrá resolver problemas superficiales y será difícil realizar un análisis jurídico en profundidad.
¡Algunos tribunales cometen errores inexplicables al determinar hechos o puntos de disputa en la práctica de juicios de seguros! Este caso es un caso típico. La forma de pensar del Tribunal H en este caso refleja la confusión en los juicios por litigios de seguros en algunos tribunales de base. Los jueces de los tribunales de base tienen poca exposición a las prácticas de seguros y carecen de conocimientos comerciales relevantes, lo que es una de las razones importantes del caos anormal en los juicios de seguros en Jiangsu.
A juzgar por este caso, el contrato de seguro estudiantil en cuestión era en forma de seguro colectivo. El Tribunal H de Nanjing sostuvo que la Ley de Seguros de mi país adopta el principio de investigación y notificación, es decir, el alcance de la notificación por parte del tomador de la póliza se limita a los asuntos sobre los que el asegurador pregunta y no existe la obligación de revelar asuntos que el asegurador no ha preguntado sobre. Los asuntos que el tomador del seguro debe revelar se limitan a hechos o asuntos importantes que el tomador del seguro y el asegurado conocen o deben conocer. El autor también está de acuerdo con esta opinión, que puede utilizarse para juzgar si las razones de la compañía de seguros para denegar la indemnización en este caso son válidas.
Desafortunadamente, la aplicación de este entendimiento fue gravemente distorsionada en el juicio real del caso del Tribunal H. Los motivos de la sentencia del Tribunal H se pueden resumir de la siguiente manera:
Respuesta : En el seguro colectivo de estudiantes, cuando la compañía de seguros no pregunta al asegurado uno por uno, el asegurado no conoce el contenido de la consulta y las consecuencias de no cumplir con la obligación de revelar, y no puede informar a la compañía de seguros sobre sus antecedentes médicos. historial a través del tomador del seguro, por lo que el tomador del seguro no es responsable de informar al demandante de sus Obligaciones por Enfermedad Preexistente. "
b: Si el tomador del seguro no responde a la consulta de riesgo del asegurador, se considerará que el asegurador no ha preguntado.
c: La compañía de seguros no exige que el asegurado someterse a un examen físico. Por tanto, las compañías de seguros no deberían exigir a los tomadores o asegurados que informen al asegurado de su salud física.
El autor considera que la sentencia anterior se desvía gravemente del entendimiento normal de la ley. El autor también quiere hablar sobre este caso. Comprensión de las consultas y notificaciones en el seguro colectivo de estudiantes.
El autor se centra en las siguientes cuestiones de análisis:
1. El tema de la obligación de revelar la verdad en los seguros colectivos
El Tribunal H de Nanjing sostuvo que “el tomador del seguro y el asegurado en Los seguros grupales de estudiantes no son los mismos. Las personas, las escuelas y los estudiantes son todos responsables de informar." El autor cree que el asegurado conoce mejor que nadie la materia del seguro. Si se estipula que el asegurado tiene la obligación de informar verazmente al asegurador, será más beneficioso para el asegurador comprender la materia del seguro. Pero, después de todo, la investigación teórica no es legislación nacional. Puede utilizarse como fuerza impulsora para promover la legislación, pero no como base para sentencias judiciales antes de que se convierta en ley. Según la legislación vigente en nuestro país, el tomador del seguro no tiene una base jurídica clara para informar a la aseguradora de la verdadera situación al momento de solicitar el seguro (por supuesto, el contrato establece lo contrario y la ley no lo prohíbe).
El artículo 10 de la Ley de Seguros de mi país estipula que un contrato de seguro es un acuerdo entre el tomador de la póliza y el asegurador para acordar derechos y obligaciones de seguro. El artículo 17 de la Ley de Seguros estipula que al celebrar un contrato de seguro, el asegurador deberá explicar los términos del contrato de seguro al tomador del seguro y podrá informarse sobre el objeto del seguro o del asegurado, y el tomador del seguro deberá informar verazmente al asegurado. Se puede observar que las partes en un contrato de seguro son el asegurador y el tomador del seguro. El asegurador deja claro que la persona que cumple su obligación es el tomador del seguro, y el portador legal de la obligación de revelar la veracidad es también el tomador del seguro. . Cuando el tomador del seguro y el asegurado son entidades civiles diferentes, esta obligación sigue siendo cumplida por el tomador del seguro y no puede naturalmente eludirse ni transferirse al asegurado.
El autor considera que el asegurado o propietario de la cosa asegurada, aparte de las partes implicadas, es el que mejor comprende la situación de peligrosidad de la cosa asegurada. Imponer obligaciones de información veraz al firmar un contrato favorece más la correcta evaluación de los riesgos de suscripción por parte del asegurador. En el círculo teórico de los seguros también existe la opinión de que la obligación de revelar se extiende al asegurado. Sin embargo, en la actualidad, mi país y algunos países de derecho civil consideran que el portador de la obligación de revelar es el tomador de la póliza. El autor cree que cuando cualquier punto de vista no alcanza el nivel legal, los académicos pueden escribir artículos y hacer comentarios, pero obviamente no pueden usarse como base para audiencias judiciales y sentencias finales.
En este caso el tomador del seguro es la universidad y el asegurado es el estudiante. Por tanto, según la legislación vigente, las compañías de seguros deberían informarse sobre las universidades, no sobre los propios asegurados. Incluso si el contrato de seguro estipula que el tomador del seguro tiene la obligación de informar verazmente a la compañía de seguros, la obligación de revelar la verdad es una obligación legal o convenida impuesta por la ley de seguros o el departamento de contratos de seguros al tomador del seguro o al asegurado, y obviamente se trata de un derecho legal o acordado para la compañía de seguros.
En el caso en que la compañía aseguradora tenga la obligación de informar verazmente al asegurado según lo estipulado en el contrato, ya que no ha realizado directamente una consulta escrita al propio asegurado, según el sistema legislativo de investigación de mi país. y notificación, este planteamiento sólo puede considerarse que la compañía aseguradora ha renunciado a su derecho a informarse sobre el asegurado, quedando por tanto eximida de su obligación de informar verazmente al asegurado. Pero, evidentemente, esto no conlleva directamente que el tomador del seguro exima a la compañía aseguradora de la obligación legal de revelar la información con veracidad.
El Tribunal H de Nanjing sostuvo que "cuando la compañía de seguros no pregunta al asegurado uno por uno, el asegurado no comprende el contenido de la consulta estipulado en el formulario de solicitud y las cláusulas del seguro, ni las consecuencias de no revelarlo". la obligación. Sin conocimiento, la universidad del solicitante no asume la obligación de informar al demandante de su enfermedad pasada”. La lógica de este punto de vista es confusa y el autor no puede ver la relación causal. No es razonable que el asegurador exima directamente al tomador del seguro de la obligación legal de decir sinceramente la verdad sin preguntarle al asegurado.
De hecho, al celebrar un contrato de seguro personal, cuando el tomador y el asegurado son inconsistentes, la premisa para el establecimiento del contrato de seguro es que el tomador del seguro tiene un interés asegurable en el asegurado, y el asegurado y el asegurado Debe existir una relación cercana (en este caso, el estudiante asegurado tiene una relación con la escuela donde se encuentra el asegurado, y la escuela también realiza exámenes físicos cada semestre). Se puede inferir de la ley que partiendo de la estrecha relación entre ambos, el tomador del seguro debe conocer la situación del asegurado y atribuir al asegurado la obligación de informar verazmente al mismo.
2. Cómo consultar sobre compañías aseguradoras en seguros colectivos.
Aunque el tribunal reconoció que la compañía de seguros suscribió el seguro de Xue Ping en forma de seguro grupal, aún así sostuvo que la compañía de seguros debería “expedir un formulario de consulta a cada estudiante asegurado, o exigir a la escuela que proporcione Se crea una columna de notificación de salud para cada asegurado de la lista, y a cada asegurado se le pregunta sobre su condición física y si existen enfermedades preexistentes relacionadas con enfermedades importantes de las que la aseguradora está exenta". Evidentemente se confunden seguros y seguros individuales. Se trata de dos modelos de suscripción diferentes. En este caso, bajo la condición de que el tribunal del Distrito H confirmara que el contrato de seguro grupal estaba efectivamente establecido, se han asignado los derechos y obligaciones de las partes bajo la ley de seguros.
El autor cree que en este caso la compañía aseguradora proporcionó al asegurado una póliza de seguro, que incluía una "columna de notificación de salud para el asegurado" y "otros asuntos de notificación". Se puede considerar que la compañía aseguradora ha preguntado por escrito al asegurado sobre el estado físico de los miembros del grupo asegurado en forma de póliza de seguro. Esta práctica de preguntar sobre los riesgos a través de los seguros es también un modelo de investigación de larga data en el sector asegurador y está en consonancia con la legislación vigente. En la práctica procesal, este modelo de investigación también se ha visto confirmado en numerosos casos.
hEl método de investigación creativo propuesto por el tribunal en realidad anuló directamente las disposiciones del artículo 17 de la actual "Ley de Seguros" y propuso a la compañía de seguros un método que no tiene base legal y que en realidad es inoperable en este tipo de seguro. En los "Otros Avisos" de la póliza de seguro, la compañía de seguros ha preguntado al tomador de la póliza si el asegurado (estudiante) tiene alguna enfermedad preexistente u otros problemas. Si es así, indique personas específicas, es decir, ¿síntomas? "... ¿Y el tribunal preguntó una por una, es decir, haciendo preguntas físicas a Zhang San, como su historial médico? ¿Tiene el estudiante de Li Si algún historial médico? - ¿Hasta el estudiante 7183? Los dos tipos de interrogatorios solo son diferentes en forma, y no hay diferencia sustancial. La ley no estipula los métodos de operación detallados específicos de la compañía de seguros. Ambas partes del contrato tienen derecho a tomar decisiones libres dentro del alcance de la ley. Y la compañía de seguros se ve obligada a interrogar a los asegurados uno por uno. Y utilizar esto como motivo principal del fallo es en realidad un poder judicial.
Lo más importante es el método considerado por Nanjing H. El tribunal es poco realista y difícil de operar en la práctica comercial de Xue Ping Insurance. Entre ellos, el período de cobro está muy concentrado, el alcance es amplio, el número de personas es grande, la carga de trabajo es grande, el estándar de cobro es bajo y la agencia. La tarifa es baja Si un individuo está asegurado, es difícil evitar que la selección adversa quede completamente separada de la escuela y las compañías de seguros implementan un modelo de contrato de seguro personal uno a uno y obviamente no pueden considerar la particularidad de esto. tipo de seguro.
En la operación real, es realmente difícil o imposible para la compañía de seguros presentarlo a cada estudiante y a sus padres el contenido del seguro, completando el formulario de solicitud de seguro y indicando claramente las cláusulas de exención. , y realizar consultas de riesgo a todos los estudiantes o padres no es factible en la venta de este seguro, por lo que el colegio es el asegurado. Es relativamente común que las compañías de seguros diseñen el seguro para estudiantes como un seguro grupal. venderlo a través de las escuelas El diseño normal del seguro para estudiantes es consistente con las disposiciones de la ley de seguros y puede resolver los problemas que enfrenta este seguro en la práctica en el modelo de suscripción de seguros grupales, haciendo preguntas una por una, explicando una. por uno, no son requeridos por la actual ley de seguros.
En este caso, el tribunal reconoció este tipo de contratación de seguros grupales, pero aún exige que la compañía de seguros solicite información uno a uno. Es obvio que no se han entendido y aplicado correctamente las disposiciones del artículo 17 de la "Ley de Seguros", que esencialmente limita los derechos legales de la compañía de seguros y modificó disimuladamente las disposiciones de la "Ley de Seguros" p>
El Tribunal H de Nanjing sostuvo que la "columna de notificación de salud del asegurado" y "otros asuntos de notificación" en la declaración de notificación eran inconsistentes entre sí. El cuadro después de cada elemento de consulta está en blanco y la compañía de seguros Y no preguntó sobre la Universidad K uno por uno sobre los elementos en la columna de notificación. Esta vista no cumple con las regulaciones pertinentes y no es consistente con los hechos.
Carta de respuesta de la Comisión Reguladora de Seguros de China sobre cuestiones relacionadas con casos de disputas sobre contratos de seguros (Carta del Tribunal Superior de Chongqing ([2005] Gao Yufa Zhong Min Zi No. 174): Según el artículo 17 de la "Ley de Seguros", la obligación del tomador de informar verazmente al celebrar un contrato de seguro será una consulta, es decir, el asegurador plantea la consulta en forma escrita u oral, y el tomador tiene la obligación de informar las cuestiones pertinentes sobre el riesgo. Formulario de consulta, pero el tomador no ha completado la información, se considera que el tomador no ha cumplido con la obligación de notificación.
Se puede ver que el asegurador ha preguntado sobre el tomador. pero la falta de cumplimentación del formulario por parte del tomador del seguro se considerará falta de información, y la falta de respuesta del tomador del seguro se considerará falta del asegurador.
En. De hecho, la enfermedad preexistente es un hecho absolutamente peligroso reconocido en la práctica aseguradora. Incluso si el asegurador no pregunta, el asegurado debe cumplir con la obligación de revelarla verazmente. La malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo es a la vez una enfermedad preexistente y congénita. La enfermedad es un "hecho absolutamente peligroso" y es el hecho más importante reconocido en la práctica aseguradora actual.
El juez experto del Tribunal Popular explicó lo difícil que es en los procesos civiles y mercantiles. El juicio de riesgo del asegurador es muy importante, y el tomador del seguro tiene la obligación de informar verazmente a la compañía de seguros de situaciones que puedan constituir un fraude grave y aumentar los riesgos del seguro. Independientemente de estas dos situaciones, el tomador del seguro también debe decir la verdad. >
Según la "Respuesta sobre cuestiones relativas a disputas sobre contratos de seguros" de la Comisión Reguladora de Seguros de China (Carta del Tribunal Superior de Chongqing ([2005] Gao Yufa y Zhong Min Zi No. 174). No.), según el artículo 5 de la Ley de Seguros y el artículo 60 de la Ley de Contratos, las partes en un contrato de seguro deberán observar el principio de buena fe en el ejercicio de sus derechos y en el cumplimiento de sus obligaciones. Durante la ejecución del contrato, actuarán conforme a la naturaleza. , objeto y transacción del contrato. Se acostumbra cumplir obligaciones completas como notificación y asistencia. Si el asegurado sabe o debe saber que ciertas cuestiones importantes involucran riesgo del sujeto asegurado al solicitar el seguro, afectará la decisión del asegurador. si asegurar o aumentar la tarifa del seguro, incluso si el asegurador no lo deja claro al realizar las consultas, el tomador del seguro también deberá dar las explicaciones o notificaciones oportunas basadas en el principio de buena fe si el solicitante intencionalmente no cumple con este fiduciario; De esta obligación, según lo dispuesto en los apartados 2 y 3 del artículo 42 de la Ley de Contratos, el solicitante responderá de los daños causados por negligencia en la contratación.
Cuarto: El examen físico no exime al asegurado. de la obligación legal de notificación.
El Tribunal H de Nanjing sostuvo que la compañía de seguros no exigía que el asegurado fuera notificado. Por lo tanto, las compañías de seguros no debían exigir a los asegurados o asegurados que informaran al asegurado sobre su salud física. Los exámenes son un medio para que las compañías de seguros evalúen los riesgos, no una obligación legal.
El principio de máxima buena fe es el principio básico del seguro, y la obligación de revelar la verdad es una obligación legal estipulada en el seguro. Ya sea un requisito legal o una práctica de seguros, un examen físico no es una etapa necesaria para firmar un contrato de seguro. Es su derecho como parte del contrato incluso si la compañía de seguros realiza un examen médico en la póliza. asegurador, no puede eximir al tomador del seguro de su obligación de revelar la veracidad de los hechos.
Y la precisión de los resultados del examen físico también se basa en la condición física de la persona antes del examen físico. El examen físico solo puede reflejar la condición real del cuerpo y carece de un reflejo fiel del anterior. condición física. Según el principio de persistencia de la enfermedad, en medicina, incluso una afección médica pasada curada puede provocar una enfermedad grave. La ocultación por parte del asegurado de los antecedentes médicos del asegurador aumentará el riesgo de accidentes, afectando así a la correcta evaluación de los riesgos por parte del asegurador.
El Tribunal Superior de Jiangsu también señaló claramente en el "Informe de investigación sobre el estado de los juicios de casos de disputas de seguros en la provincia": El impacto del examen físico en la obligación de informar verazmente. Sólo un medio auxiliar. Según los ejemplos legislativos del principio de investigación y divulgación, la obligación del asegurado de revelar la verdad no debería reducirse en lo más mínimo. De lo contrario, equivale a fomentar el fraude de seguros y hará que la compañía de seguros cancele el procedimiento de examen médico simplemente porque la compañía de seguros utiliza el método de examen físico de un médico.
El contrato de seguro involucrado en este caso fue adquirido por la escuela para sus estudiantes. Tiene una cobertura relativamente amplia y es un seguro de bienestar público típico. Sólo cuesta 30 yuanes por persona al año. Según entiende el apelante, el examen físico de rutina más común en Jiangsu no cuesta más de 50 yuanes. Este simple examen físico no puede lograr en absoluto el propósito de controlar los riesgos.
No es realista ni legal exigir a las compañías de seguros que realicen exámenes médicos a los estudiantes. En el caso del seguro académico asegurado, es extremadamente ingenuo exigir a la compañía de seguros que realice un examen físico como estudiante asegurado.
Quinto: El tribunal omitió la revisión de la exención de enfermedades congénitas.
Según los hechos del caso en el Tribunal H de Nanjing, el estudiante en apuros "fue diagnosticado con una malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo y, de hecho, X tenía antecedentes de cirugía de malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo hace tres años". , la malformación arteriovenosa cerebral (MAV) es un tipo importante de malformación vascular cerebral. Está compuesta por arterias y venas cerebrales primitivas paralelas y estrechamente conectadas durante la etapa embrionaria, con dos capas de células endoteliales vasculares en el medio.
Esta enfermedad es una enfermedad congénita típica. Según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) emitida por la Organización Mundial de la Salud, la malformación arteriovenosa del cerebelo izquierdo del encuestado pertenece a las malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas Q00-Q99 (nombre de la enfermedad: malformación cerebrovascular; CIE - 10 código Q28.301).
El seguro cubre riesgos inciertos que se enfrentan en el futuro. Diversas cláusulas de seguros personales actualmente en el mercado clasifican generalmente las enfermedades congénitas como riesgos no asegurados y las excluyen de las cláusulas de exención. Hasta donde sabe el autor, el negocio de seguros Xue Ping de mi país no cubre productos de enfermedades congénitas, y las cláusulas involucradas en este caso deben tener cláusulas que eximan de responsabilidad por enfermedades congénitas.
Según el caso del Tribunal H de Nanjing, la universidad selló la columna de declaración del solicitante y emitió una declaración a la compañía de seguros. Se debe considerar que la compañía aseguradora ha expresado claramente la cláusula de exención, siendo el contenido de esta cláusula vinculante para ambas partes del contrato. Mirando nuevamente al Tribunal H de Nanjing, el Tribunal H no revisó la exención de enfermedades congénitas durante la audiencia de este caso.
Sexto: Reflexión
En resumen, el Tribunal de Distrito H de Nanjing no entendió ni aplicó correctamente las disposiciones del artículo 17 de la Ley de Seguros y limitó los derechos legales del asegurador. mediante mala interpretación durante el juicio de derechos, y modificó en forma encubierta las disposiciones de la Ley de Seguros. La primera obligación estipulada en el artículo 7 de la Ley de Jueces de mi país es “cumplir estrictamente la Constitución y las leyes”. Los jueces y tribunales de China son diferentes de los de países de derecho consuetudinario como el Reino Unido y Estados Unidos. El deber de un juez es aplicar la ley correctamente y no tiene la función de "hacer ley", es decir, legislar y modificar la ley.
Realizar cambios sustanciales en las disposiciones legales a través de la sentencia del Tribunal de Distrito H de Nanjing es inconsistente con los sistemas legislativos y judiciales actuales de mi país. Si el tribunal establece este precedente mediante sentencia para limitar los derechos legales del asegurador, será perjudicial para la implementación de los principios básicos de "buena fe" estipulados en los "Principios Generales del Derecho Civil", "Derecho de Contratos" y La "Ley de Seguros" y el cultivo de la honestidad, la confiabilidad, la salud y el bienestar va en contra del orden legal justo y razonable de la economía de mercado y también afectará el desarrollo saludable de la industria y el mercado de seguros de mi país.
En los últimos años, las compañías de seguros se han encontrado en una posición extremadamente difícil en los litigios de seguros en la provincia de Jiangsu. Las compañías de seguros no se atreven a acudir a los tribunales a litigar debido a sus altas tasas de compensación, por lo que recurren a la mediación y el arbitraje. Algunas empresas incluso incluyen cláusulas de arbitraje al redactar o modificar cláusulas de seguro. En el primer semestre de 2007, la asociación de la industria de seguros también establecerá un comité de mediación de disputas de seguros para evitar que las disputas lleguen a los tribunales. Esto demuestra por un lado que todo el sector asegurador, incluidas las asociaciones, ha puesto en duda la capacidad judicial del tribunal. Este fenómeno debería atraer la atención y la reflexión del organismo arbitral.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.