¿Por qué el sistema sanitario japonés es un buen ejemplo?
La atención médica primaria en Japón es brindada por clínicas individuales, y los servicios médicos hospitalarios son brindados principalmente por hospitales privados sin fines de lucro. Sin embargo, la demanda japonesa de servicios médicos sociales tiene un resultado final: el capital social tiene prohibido abrir hospitales privados con fines de lucro.
Las clínicas primarias adoptan principalmente la forma de clínicas especializadas y un pequeño número de hospitales públicos brindan servicios médicos primarios. La medicina japonesa fue separada y la mayoría de los hospitales y clínicas fueron completamente despojados.
En el sistema médico primario, un tercio de los médicos están empleados en clínicas y el resto son médicos. Las clínicas suelen estar dirigidas por médicos individuales u organizadas por un grupo de médicos.
En Japón, un grupo médico está formado por varios médicos, todos ellos propietarios de un hospital o clínica.
La clínica puede proporcionar servicios generales y especializados. La forma organizativa de la atención primaria en Japón suele ser la de un médico y varias enfermeras. En 2011, el número medio de personal a tiempo completo en las clínicas japonesas era de 7,2, incluidos 1,2 médicos, 1,8 enfermeras y 2,1 recepcionistas.
Desde la perspectiva de la composición hospitalaria, en 2013, 15 hospitales en Japón estaban administrados por el gobierno central o el gobierno local, y el resto eran hospitales privados sin fines de lucro.
En cuanto a camas, el 20% de las camas pertenecen a hospitales públicos y el 80% a hospitales privados sin ánimo de lucro.
En particular, los hospitales privados sin fines de lucro se consideran parte de la atención médica pública, reciben diversas subvenciones gubernamentales y también están dentro del ámbito de pago de los fondos públicos de seguro médico.
Japón no permite la apertura de hospitales privados con fines de lucro, pero permite que existan hospitales corporativos para brindar servicios médicos a los empleados corporativos. Simplemente podemos entender con fines de lucro y sin fines de lucro: "Con fines de lucro" significa que el saldo del hospital se puede utilizar para dividendos, y "sin fines de lucro" significa que el saldo del hospital se considera fondos públicos y los fondos no se pueden manejar. de forma privada y sólo puede utilizarse para el desarrollo hospitalario. La legislación médica japonesa refleja más requisitos, y la provincia china de Taiwán también ha aprendido de las prácticas japonesas.
Los límites entre el seguro médico público y el privado están claramente definidos.
Japón ha establecido un sistema de seguro médico universal obligatorio, un plan médico público. Todo residente o empleado debe afiliarse al plan de seguro médico público, y los inmigrantes legales también deben afiliarse al plan de seguro social, pero no se incluyen los inmigrantes ilegales ni los turistas. Si los residentes se retiran del seguro médico obligatorio, tendrán que pagar dos años adicionales de primas cuando se reincorporen, lo que equivale a una multa. Hay aproximadamente 3.400 instituciones de seguros responsables de proporcionar seguros médicos públicos.
Excepto los niños y las personas mayores, la tasa de autopago del seguro médico público es del 30%. Los niños menores de 3 años son el 0%, las personas mayores de 70 a 74 años son el 20% y las personas mayores mayores. 75 años son el 10%.
El seguro médico público no tiene deducible y el coste del pago por cuenta propia y de algunos medicamentos recetados puede subsidiarse mediante deducciones del impuesto sobre la renta. Además, no está claro si los individuos son responsables de sus propias pérdidas y ganancias. Si se analiza el gasto médico total en Japón, los gastos personales representan alrededor del 14%. El empleador corre con la mitad de los costos de financiación de las primas, y la carga de las primas representa entre el 3 y el 10% de los ingresos de la empresa.
Los límites entre el seguro médico privado y el seguro médico público son muy claros, y el primero ocupa una posición complementaria en el plan de seguros de Japón. El primero es el seguro complementario del seguro médico público obligatorio, en el que los residentes participan voluntariamente y pagan principalmente los gastos médicos en forma de pagos únicos para compensar la falta de protección del seguro médico público, como los gastos diarios de hospitalización. El segundo tipo es el seguro complementario, que cubre artículos no cubiertos por el seguro médico público y tiene un estatus complementario en Japón. Por último, Japón no permite que los seguros privados reemplacen al seguro médico público.
Contrarrestar con éxito el envejecimiento mediante seguros de cuidados a largo plazo
Japón ajustó rápidamente su diseño antes de la crisis del envejecimiento y desarrolló un seguro de cuidados a largo plazo.
En 2000, Japón implementó un seguro de cuidados a largo plazo, que es un seguro obligatorio que cubre a las personas mayores de 65 años y a las personas mayores discapacitadas de entre 40 y 64 años.
Los servicios de enfermería incluyen numerosos contenidos, entre ellos la atención domiciliaria, la atención temporal, los servicios puerta a puerta y diversas instalaciones auxiliares necesarias para la atención, que también están cubiertas por el seguro público. La mayoría de los proveedores de servicios de atención domiciliaria son instituciones privadas, de las cuales 62,6 son privadas con fines de lucro, 36,4 son privadas con fines de lucro y 0,4 están patrocinadas por el gobierno.
No se permite que el seguro de cuidados a largo plazo cubra servicios prestados por organizaciones privadas con fines de lucro.
El seguro de enfermería se financia con primas de seguro e impuestos. Las personas mayores de 40 años deben pagar primas y las mayores de 65 años deben pagar primas en función de sus ingresos. En Japón, las primas de cuidados a largo plazo se dividen equitativamente entre empleadores y empleados, mitad y mitad. Además, la proporción del deducible del seguro de cuidados a largo plazo para residentes es 10, y Japón establecerá un límite superior al deducible total en función de los ingresos.
En general, el seguro público de salud obligatorio y el seguro de cuidados de enfermería de Japón cubren los gastos de hospitalización, los gastos de urgencias, los gastos de tratamiento de enfermedades mentales, los medicamentos recetados dentro del ámbito legal, la atención domiciliaria, la fisioterapia y la mayoría de los servicios dentales, así como clínicas Servicios médicos prestados. Las personas con diferentes identidades tienen sus seguros operados por diferentes agencias. Por ejemplo, el seguro médico para empleados y funcionarios está gestionado por agencias de seguros independientes, al igual que el seguro médico para algunos profesionales, como los médicos en la práctica privada.
Para China, la mayor inspiración de Japón es que el desarrollo del "mercado" en el campo médico no es general, sino que claramente fomenta los hospitales sin fines de lucro y las clínicas dirigidas por médicos, y prohíbe los hospitales con fines de lucro. Determinar los límites del pago del seguro público de salud. Además, China se encuentra en una encrucijada de cambios en la estructura demográfica y las necesidades médicas, y los rápidos ajustes en el diseño pueden hacer que el sistema médico supere la curva.
Lectura ampliada:
¿Por qué el sistema médico estadounidense es un "mal ejemplo"?
Texto | Wang Jianxiu
Este artículo está extraído de: cuenta pública de WeChat "Qingdian.com"
ID: geekheal_com
Ver Sobre este tema, creo que muchos amigos saltarán y preguntarán: ya sea por la diversidad de proveedores de servicios médicos, la fortaleza de las compañías de seguros de salud, diversas innovaciones tecnológicas y las innovaciones médicas de Internet, Estados Unidos está a la vanguardia del mundo. En la atención sanitaria estadounidense, los mercados y las organizaciones libres son muy eficientes. ¿Por qué se dice que es un "mal modelo a seguir"? ¿No vale la pena aprender de China?
No te preocupes, esto no es para negar el sistema médico estadounidense, pero para China, si quieres aprender de la experiencia de un determinado sistema, primero debes comprobar si los zapatos te quedan bien. Podemos pensarlo detenidamente. ¿En qué medida son comparables un país desarrollado con un PIB per cápita de 54.629 dólares estadounidenses y un país en desarrollo con un PIB per cápita de 7.590 dólares estadounidenses? ¿En qué dimensión se puede comparar un país cuyo gasto médico representa el 17,5% de su PIB con un país que acaba de establecer un sistema de seguro médico universal y cuyo gasto médico representa el 5,5% de su PIB?
Echemos primero un vistazo a la estructura general del sistema médico estadounidense.
Según datos de Health Affaires, en 2014, los gastos médicos de Estados Unidos fueron de 3.031,3 millones de dólares, lo que representa el 17,5 del PIB total. Ese año, el PIB de Estados Unidos fue de 17.348,1 mil millones de dólares, de los cuales los gastos de bolsillo fueron 329,8 mil millones de dólares, lo que representa el 658% del gasto total. La población total de Estados Unidos es de 3,18 millones, el gasto médico per cápita es de 9.523 dólares estadounidenses y el PIB per cápita es de 54.502 dólares estadounidenses. En 2014, los gastos médicos de Estados Unidos aumentaron un 5,3% con respecto al año anterior, superando el aumento del 2,9% en 2013.
Los hospitales privados sin fines de lucro son la fuerza principal y el sistema médico y de prevención es débil.
En lo que respecta al sistema de prestación de servicios médicos, toda la atención médica primaria en Estados Unidos es realizada por médicos de familia privados. Los servicios de atención primaria de estos médicos de familia suelen estar integrados en una red de seguro médico y sirven como guardianes de la salud.
En términos de recursos de camas hospitalarias, sólo 15 camas en los Estados Unidos pertenecen a hospitales públicos administrados por el gobierno, alrededor de 70 pertenecen a hospitales privados sin fines de lucro y alrededor de 15 pertenecen a hospitales privados con fines de lucro. Según datos de 2016 de la Asociación Estadounidense de Hospitales, el número de hospitales generales (excluidos los hospitales penitenciarios y las clínicas universitarias) en los Estados Unidos es 4.926, de los cuales 1.003 son hospitales públicos, lo que representa el 20,3%. Hay 2.870 hospitales privados sin fines de lucro, que representan el 58,2%; hay 1.053 hospitales privados con fines de lucro, que representan el 21,3%.
En términos de recursos, el número de médicos en la sociedad estadounidense representa el 80%, pero predominan las instituciones médicas privadas sin fines de lucro. Estados Unidos está abierto a la propiedad de hospitales, a diferencia de Japón, que prohíbe los hospitales privados con fines de lucro.
En un entorno liberal y liberal, los proveedores de servicios médicos en los Estados Unidos incluyen: hospitales, varios grupos de médicos, clínicas individuales y clínicas asociadas.
En Estados Unidos, el concepto de servicios médicos todavía se basa en el tratamiento. Por ejemplo, las personas tienen fácil acceso a la cirugía de reemplazo de articulaciones, pero Estados Unidos hace un mal trabajo en la prevención de enfermedades crónicas.
Los recursos médicos están cada vez más concentrados y las compañías de seguros privadas consumen demasiados recursos sociales.
Desde la perspectiva de todo el sistema de seguros, el gobierno de los EE. UU. ofrece seguros médicos para las personas mayores de 65 años, los pobres y los discapacitados, a saber, Medicare y Medicaid, y las instituciones de seguros privadas cubren al menos a 56 personas. . Antes de 2012, Estados Unidos no exigía que las personas compraran un seguro. Después de que se promulgó el proyecto de ley ACA de Obama de 2012, era obligatorio para la mayoría de las personas comprar un seguro y exigía a los empleadores que compraran un seguro para sus empleados. Por supuesto, Obamacare todavía está en crisis en las elecciones de 2016 y su destino es incierto.
Existen muchos modelos de redes de seguros en Estados Unidos. Los más típicos son las HMO, organizaciones de atención gestionada, como Kaiser Group. En este sistema de seguro se ha establecido un estricto sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento. Los aseguradores deben elegir un médico de familia y sólo pueden recibir reembolsos previa derivación. Las compañías de seguros no cubren ningún costo fuera del sistema HMO.
En un ecosistema de competencia multipartidista entre compañías de seguros, servicios médicos, pacientes y compañías farmacéuticas, los mayores ganadores son las compañías de seguros. Según datos del sitio web de estadísticas de Estados Unidos, los ingresos de la industria de seguros de vida y salud de Estados Unidos alcanzaron los 877.900 millones de dólares en 2014 (Figura 1). Seguido por el mercado farmacéutico, el mercado farmacéutico estadounidense fue de 374 mil millones de dólares en 2014 (Figura 2), lo que representa el 40% del mercado farmacéutico mundial. Por último, está el mercado de dispositivos médicos. En 2014, el tamaño del mercado de dispositivos médicos de EE. UU. fue de 136 mil millones de dólares (Figura 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
A medida que las compañías de seguros tienen cada vez más voz, los servicios médicos en los Estados Unidos Hay una tendencia entre las instituciones: los consultorios individuales se agotan ante las negociaciones de seguros, y muchos consultorios individuales van a Canadá a ejercer o simplemente cierran sus consultorios y pasan a ser empleados en hospitales. Los hospitales individuales tienden a unir fuerzas para aumentar su influencia en la negociación con las compañías de seguros. El grupo de médicos también está pasando gradualmente de una escala pequeña a una multidisciplinaria. Una razón es intensificar las negociaciones con las compañías de seguros.
Los costes administrativos y de gestión de las compañías de seguros han supuesto una pesada carga para la sociedad. Según informes de los medios estadounidenses, el 21% de los gastos médicos estadounidenses se destinan a gastos administrativos, de los cuales el 85% proviene de compañías de seguros privadas (Fuente 1).
El mayor problema es que los insumos médicos y los resultados sanitarios no son directamente proporcionales.
Los resultados de salud y la sostenibilidad financiera se encuentran entre los objetivos más criticados del sistema de salud de EE. UU. (Figuras 4 y 5). Estados Unidos gastó el 17,5% de su PIB, pero terminó con una esperanza de vida promedio y un gasto médico per cápita no muy lejos de Cuba, que es sólo una fracción de los Estados Unidos. En términos de producción sanitaria, la esperanza de vida promedio en Estados Unidos es menor que la de los países de la OCDE, especialmente los países desarrollados.
Gráfico 4
Gráfico 5 (el rubro más alto es Estados Unidos)
En 2014, el gasto médico en Estados Unidos aumentó un 5,3% respecto al año anterior. año, superando el aumento del 2,9% en 2013. Los gastos médicos per cápita fueron de $9,523. Durante los últimos 35 años, el consumo total de bienes y servicios en Estados Unidos ha crecido a una tasa anual promedio del 7,2%, mientras que la tasa de crecimiento del consumo médico ha alcanzado el 9,8%.
El crecimiento de los gastos médicos de los EE. UU. ha sido durante mucho tiempo mayor que el crecimiento de la economía en general, por lo que el gobierno federal de los EE. UU., los empleadores y las familias están todos bajo una tremenda presión financiera. Reflexiones sobre el libro "La píldora amarga de América": Los gastos médicos son también el mayor gasto de consumo de los hogares estadounidenses, incluidos los gastos personales y las primas pagadas. Según el Departamento de Salud, de los 3 billones de dólares de gasto en salud en 2014, las proporciones fiscales fueron las siguientes: hogares (28), gobierno federal (28), industria privada (20) y gobierno local (17).
Resumamos las características del sistema médico estadounidense:
En primer lugar, Estados Unidos invierte más en innovación médica que cualquier otro país, y también invierte más en el uso de Nuevas tecnologías y fármacos.
En segundo lugar, los pagadores descentralizados en Estados Unidos, con los seguros comerciales como la corriente principal, no tienen suficientes esfuerzos conjuntos para controlar el aumento de los costos médicos. La carga médica para los empleadores es cada vez más pesada. Además, para aumentar su moneda de cambio con las compañías de seguros, los hospitales tienden a consolidarse y consolidarse, lo que resulta en la concentración de proveedores y la reducción del espacio habitable de las clínicas individuales.
En tercer lugar, el sistema médico básico en los Estados Unidos es débil, especialmente el sistema médico que se centra en la prevención. Como resultado, muchas enfermedades crónicas y geriátricas no pueden intervenirse activamente, lo que aumenta el costo general. .
En cuarto lugar, el mecanismo operativo de los seguros comerciales estadounidenses ha aumentado los costos administrativos de toda la industria y ha consumido en gran medida los recursos sociales.
En quinto lugar, Estados Unidos ha invertido mucho dinero en el tratamiento de enfermedades, pero es muy pasivo en la intervención sanitaria, como las enfermedades crónicas y las enfermedades geriátricas. Las enfermedades del estilo de vida, incluida la obesidad, han afectado a los Estados Unidos durante mucho tiempo.
Viendo esto, entendemos por qué el gasto médico en Estados Unidos es sorprendentemente alto. Vale la pena aprender de China el sistema diversificado de servicios médicos y el mecanismo de competencia de mercado de Estados Unidos. Sin embargo, también debemos entender que el sistema de atención de salud de un país debe mantener un equilibrio entre la calidad de la atención, la eficiencia de la prestación de la atención, los resultados de salud y las finanzas. Observar el sistema médico estadounidense puede traernos muchas reflexiones: por ejemplo, debemos comprender mejor la importancia de la atención médica básica para el futuro de China; tener cuidado con la presión sobre la sostenibilidad financiera generada por la expansión del financiamiento de los seguros médicos; gestión de enfermedades crónicas e intervención sanitaria, etc.