¿Qué es la hemodinámica y qué indicadores deben controlarse?

La hemodinámica, o hemodinámica, es la ciencia que estudia las características y regularidad del movimiento de la sangre y sus componentes en el organismo. La connotación de hemodinámica no sólo se refiere a las características y reglas del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos, sino que también incluye el movimiento del agua y las reglas del intercambio material entre sangre y tejidos, abarcando muchos aspectos como la interacción entre circulación, tejidos y órganos. En la práctica clínica, los cambios fisiológicos o patológicos del cuerpo suelen revelarse mediante la evaluación de indicadores hemodinámicos y comprender el proceso de desarrollo de la enfermedad.

Monitorización hemodinámica

Basado en las leyes de la física, combinados con los conceptos de fisiología y fisiopatología, la regularidad del movimiento de la sangre y sus componentes se mide de forma cuantitativa, dinámica y continua. La medición y el análisis del terreno, y la retroalimentación de estos datos para comprender el desarrollo de la enfermedad y guiar el tratamiento clínico, se denomina monitorización hemodinámica (monitoreo hemodinámico).

?·1. Indicadores de flujo ·?

El gasto cardíaco CO y el volumen sistólico SV son indicadores de flujo representativos. Después de que se utilizó el método de termodilución en la práctica clínica, aparecieron métodos para medir el CO, como el método de termodilución transpulmonar, el método de perfil de forma de onda arterial continua, el método Doppler ultrasónico, el método de medición de gases respiratorios, el método de impedancia bioeléctrica, etc.

?· 1.1 Catéter flotante de arteria pulmonar Swan-Ganz·?

Los parámetros hemodinámicos que se pueden obtener con el catéter Swan-Ganz principalmente

incluyen tres aspectos: Parámetros de presión (incluida la presión auricular derecha, la presión de encarcelamiento de la arteria pulmonar, la presión de la arteria pulmonar), los parámetros de flujo (principalmente el gasto cardíaco) y los parámetros del metabolismo del oxígeno (muestras de sangre venosa mixta). Con base en estos parámetros y combinados con exámenes clínicos de rutina, se pueden obtener parámetros más relevantes mediante el cálculo.

Mide el gasto cardíaco mediante el método de termodilución. El principio es similar al de medir el gasto cardíaco usando tintes, excepto que el método de termodilución utiliza la temperatura como indicador en lugar de tinte. Cuando se inyecta un 5% de agua helada con glucosa en la aurícula derecha a través del orificio proximal del catéter SwanGanz, el agua helada se mezcla inmediatamente con la sangre a medida que esta parte de la sangre pasa a través del ventrículo derecho y se bombea hacia la arteria pulmonar. la temperatura de esta parte de la sangre también aumenta gradualmente. Un termorreceptor en el extremo distal del catéter SwanGanz detecta este cambio de temperatura y lo transmite a la calculadora de gasto cardíaco. El gasto cardíaco se puede calcular según la fórmula de Stewart-Hamliton.

?· 1.2 Gasto cardíaco continuo con indicador de pulso·?

La monitorización del gasto cardíaco continuo con indicador de pulso (PiCCO) se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica en los últimos años. Al igual que el catéter flotante de arteria pulmonar SwanGanz, el PiCCO utiliza termodilución para controlar el gasto cardíaco. La tecnología PiCCO mide muchos parámetros y puede reflejar de manera relativamente completa los cambios en los parámetros hemodinámicos y la función diastólica cardíaca. A través de una sonda térmica colocada en la arteria femoral, se inyecta solución salina helada desde un catéter venoso central insertado a través de la vena yugular interna o subclavia

El gasto cardíaco (CO) y la diástole global se obtienen mediante el método de termodilución Fin -volumen de etapa (volumen diastólico final global, GEDV), volumen de sangre intratorácica (ITBV), agua pulmonar extravascular (EVLW), fracción de eyección cardíaca total (fracción de eyección cardíaca (GEF), índice de función cardíaca (CFI).

?· 1.3.Método de inhalación repetida parcial de CO2 (NICO) para medir CO ·?

El principio básico de la medición de CO de NICO es conectar una intubación traqueal y el ventilador en forma de Y. El tubo anular contiene una válvula de control neumática. El monitor NICO puede hacer fluir aire automáticamente a través del espacio muerto del tubo anular para completar la reinhalación parcial de CO2. Repita la respiración durante 35 segundos con una sección de bucle adicional cada 3 minutos. El flujo sanguíneo capilar pulmonar (PCBF) se puede medir utilizando la diferencia entre la producción de CO2 y la concentración de CO2 exhalado durante la respiración parcial repetitiva durante 35 segundos y la ventilación normal, que representa la parte del flujo sanguíneo que realiza el intercambio de gases en el gasto cardíaco. Monitoree simultáneamente la saturación de oxígeno del pulso del dedo

(SpO2) y la concentración de oxígeno inspirado (FiO2)

Calcule el volumen de la derivación pulmonar basándose en el diagrama de derivación de Nunn, es decir, el gasto cardíaco sin gas. intercambio Sangrado parcial. El PCBF y la derivación pulmonar se suman al valor del gasto cardíaco. El método de inhalación repetida parcial de CO2 se basa en la ley de Fick modificada para medir el CO. La ley de Fick sostiene que la cantidad de gas (oxígeno o dióxido de carbono) que entra o sale de los pulmones dentro de un cierto período de tiempo es igual a la cantidad de gas extraído o liberado por el flujo sanguíneo capilar pulmonar.

2. Indicadores de volumen y presión

La presión arterial y la presión venosa central (PVC) son los indicadores de presión más utilizados en la práctica clínica. Si bien los métodos no invasivos para medir la presión arterial están bien establecidos, los métodos invasivos pueden mejorar la precisión.

?· 2.1 Presión arterial ·?

Como uno de los signos vitales importantes, la presión arterial es el elemento de monitorización hemodinámica más básico. La presión arterial puede reflejar el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica total. También está relacionada con el volumen sanguíneo, la elasticidad de la pared de los vasos sanguíneos, la viscosidad de la sangre y otros factores. Está estrechamente relacionado con la perfusión de tejidos y órganos, el equilibrio del suministro de oxígeno a los tejidos y la microcirculación. La presión arterial de las personas normales está relacionada con factores como el sexo, la edad, la posición del cuerpo, el ejercicio y el estado mental. Los métodos de monitorización de la presión arterial se pueden dividir en dos categorías: manometría no invasiva y manometría invasiva.

?· 2.2 Presión venosa central·?

La presión venosa central (PVC) se refiere a la presión en la unión de la vena cava y la aurícula derecha, y es un indicador de la derecha. precarga del corazón. La presión venosa central consta de 4 partes: presión de llenado del ventrículo derecho; presión de la pared venosa interna, que es la presión generada por el volumen intravenoso; presión de la pared venosa externa, que es la presión sistólica venosa y la presión capilar venosa;

3. Transporte de oxígeno e irrigación tisular

Según la teoría del transporte de oxígeno y el metabolismo del oxígeno, el lactato sanguíneo es un mejor indicador de la perfusión tisular, que puede combinarse con sangre venosa mixta. saturación de oxígeno, estática -Indicadores como la diferencia de presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial guían el tratamiento hemodinámico paso a paso.

?· 3.1 Saturación de oxígeno en sangre venosa mixta SvO2·?

El método tradicional para evaluar el aporte de oxígeno es medir la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta SvO2,

Su medición se realiza recolectando una muestra de sangre a través de un catéter de arteria pulmonar, donde la muestra de sangre obtenida representa sangre bien mezclada que regresa de la vena cava superior e inferior. Evaluación continua

La SvO2 es útil para evaluar el equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno. Por ejemplo, cuando el gasto cardíaco disminuye o se produce una anemia grave debido a hipovolemia o insuficiencia cardíaca, el suministro de oxígeno disminuye y la SvO2 será significativamente menor de lo normal. Sin embargo, en el shock distributivo, el gasto cardíaco es normal o incluso aumentado.

La SvO2 puede ser normal o elevada.

?· 3.2 Lactato ·?

El lactato en sangre es uno de los mejores indicadores de la perfusión tisular y ha sido ampliamente utilizado. El ácido láctico generalmente ocurre cuando las células del tejido tienen un suministro insuficiente de oxígeno o un deterioro en la utilización del oxígeno, lo que resulta en hiperlactatemia debido al aumento del metabolismo de la glucólisis anaeróbica del tejido. Un gran número de estudios han confirmado que el ácido láctico puede reflejar mejor la perfusión tisular.

Se ha demostrado que la monitorización continua múltiple del lactato y del aclaramiento de lactato puede utilizarse como un indicador de monitorización eficaz para el pronóstico de pacientes con shock y la rápida adquisición de lactato también es una ventaja: aunque la hiperlactatemia no es causada sólo por la hipoxia; También puede ser causada por otros factores no hipóxicos, como medicamentos, estrés, insuficiencia hepática, etc., pero la hiperlactatemia indica claramente una anomalía y una disminución del lactato indica una mejora en la hipoxia tisular y/o. trastorno del metabolismo energético. Numerosos estudios han demostrado que la acidosis metabólica, incluida la acidosis láctica, está implicada en la depresión miocárdica y la disminución de la respuesta vascular a los fármacos vasopresores a través de diversos mecanismos.

?·3.3 Saturación de oxígeno en sangre venosa central·?

ScvO2 es un indicador eficaz

que refleja el estado de equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno, como por ejemplo estado de bajo volumen Cuando el gasto cardíaco disminuye o se produce una anemia grave debido a insuficiencia cardíaca, etc., el suministro de oxígeno disminuye y la tasa de consumo de oxígeno de los tejidos aumenta significativamente, que es significativamente más baja de lo normal. ScvO2lt; 70 indica un desequilibrio en el suministro/consumo de oxígeno y está estrechamente relacionado con el pronóstico. Por ejemplo, si los pacientes con shock séptico tienen una ScvO2 baja durante la reanimación, el pronóstico será malo en pacientes de cirugía cardíaca; bajo

Los pacientes con ScvO2 tienen una mayor incidencia de complicaciones, y mantener ScvO2gt;70 puede reducir la incidencia de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

?· 3.4 Presión parcial de oxígeno transcutáneo (PtcO2) ·?

El medidor de presión parcial de oxígeno transcutáneo (PtcO2) es un instrumento que refleja la microcirculación del tejido. Su principio es La piel se calienta. Por el electrodo especial del instrumento, lo que hace que el oxígeno se difunda fuera de los capilares y se difunda hacia el tejido subcutáneo y la superficie de la piel. El electrodo monitorea la presión parcial de oxígeno de la piel, reflejando el suministro real de oxígeno de las células del tejido y puede reflejar directamente. la microcirculación de la piel. Refleja indirectamente el estado de los grandes vasos sanguíneos. La sensibilidad y especificidad de la presión parcial de oxígeno medida a través de la piel para la evaluación clínica de trastornos microcirculatorios han alcanzado más de 90. Clínicamente se utiliza como punto de corte 40 mmHg, PtcO2 ≥ 40 mmHg indica que no hay síntomas isquémicos: cuando PtcO2lt indica isquemia e hipoxia;

4. Función cardíaca

El corazón libera proteínas de moléculas pequeñas en la sangre. Estas proteínas de moléculas pequeñas generalmente se denominan marcadores cardíacos y pueden usarse para juzgar la función cardíaca. La investigación sobre el uso de marcadores cardíacos para determinar si los pacientes tienen disfunción cardíaca temprana en la UCI se está volviendo cada vez más popular. Debido a que sólo es necesario obtenerla mediante la recolección de muestras de sangre periférica, es una operación relativamente no invasiva y tiene un gran valor potencial cuando se utiliza para guiar el manejo y tratamiento de enfermedades. Actualmente, una gran cantidad de investigaciones se centran en dos tipos de proteínas: la troponina y el péptido natriurético tipo B (BNP).

?· 4.1 Troponina ·?

La troponina T (TnT) y la troponina I (TnI) son proteínas contráctiles específicas del miocardio y se utilizan ampliamente en la insuficiencia miocárdica. Un gran número de estudios clínicos han demostrado que son más ventajosos que la creatinina quinasa MB tradicional (CK?MB) en el diagnóstico de lesión miocárdica. La troponina juega un papel importante en la detección temprana de disfunción miocárdica latente en pacientes de la UCI sin síndrome coronario agudo. Estos primeros hallazgos fundamentales se basaron en métodos de detección de troponina cada vez más sensibles, que han estimulado más investigaciones sobre la utilidad de la troponina en la UCI.

?· 4.2 BNP ·?

El péptido natriurético (BNP) de tipo B (cerebro) es secretado por las aurículas y los ventrículos. Si aumenta la carga de líquido, también aumenta el tono miocárdico, estimulando esta secreción. Un gran número de estudios han confirmado que el BNP puede representar la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la FEVI, que está altamente correlacionada con la Clasificación de Nueva York de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

· Referencias·?

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[3] Medicina práctica de cuidados críticos / Editor en jefe Liu Da, segunda edición. One Beijing: People's Medical Publishing House, 2017ISBN 978?7?117?24199?1

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doi: 10.7326/M17-2145