Consulta sobre habilidades prácticas de medicina tradicional china: interpretación del contenido de la consulta
(1) Elementos generales
Incluyendo: nombre, sexo, edad, lugar de origen, lugar de nacimiento, origen étnico, matrimonio, dirección, unidad de trabajo, ocupación, fecha de admisión, registro fecha, historial médico del declarante y confiabilidad, etc. Si la persona que presenta la historia clínica no es la persona misma, se debe anotar su relación con el paciente. Al registrar la edad, se debe completar la edad real y no se pueden utilizar "hijo" o "éxito", porque la edad en sí misma tiene un significado de referencia para el diagnóstico.
(2) Motivo principal
El paciente siente el dolor más importante o los síntomas y signos más evidentes, que es el motivo más importante de tratamiento médico. La queja principal debe ser concisa y directa, resumida en una o dos frases e indicar el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el tratamiento. Como "fiebre, tos y dolor en el lado derecho del pecho durante dos días", "polidipsia, polifagia y poliuria acompañada de pérdida de peso durante tres años", "dolor abdominal, vómitos acompañados de diarrea durante cuatro horas", etc.
(3) Historia clínica actual
La parte principal de la historia clínica, incluyendo todo el proceso de aparición, desarrollo y evolución de la enfermedad, es el foco de la consulta. Incluye principalmente los siguientes aspectos:
1. Hora de aparición (prioridad) y hora de aparición (¿cuánto tiempo lleva enfermo?).
2. Características de los síntomas principales, incluyendo ubicación, área de radiación, naturaleza, frecuencia del ataque, duración, intensidad y factores agravantes o atenuantes.
3. Razones e incentivos.
4. El desarrollo y evolución de la enfermedad (registrados en orden cronológico, incluyendo el desarrollo de los síntomas principales y otros síntomas relacionados).
5. Síntomas acompañantes. 6. Diagnóstico y tratamiento (fármacos, posología, eficacia, etc.).
7. Situación general desde el inicio (estado mental, apetito, cambios de peso, sueño y defecación, etc.).
8. Resumir, resumir y verificar nuevamente.
9. Utilizar lenguaje transicional para hacer preguntas sobre historia pasada.
(4) Historia pasada
También conocido como “tiempo pasado”. Incluyendo:
1. El estado de salud pasado del paciente.
2. Enfermedades pasadas (incluidas diversas enfermedades infecciosas), especialmente aquellas estrechamente relacionadas con la historia clínica actual. Por ejemplo, a los pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica se les debe preguntar si han tenido hipertensión o diabetes en el pasado. La descripción debe tener cuidado de no confundirse con el historial médico actual.
3. Historia de traumatismos, cirugías, accidentes y vacunas.
4. Historia de alergias (a medicamentos, alimentos y factores ambientales).
5. También se deben registrar los antecedentes de enfermedades infecciosas importantes y enfermedades endémicas en la zona donde vive o vive.
6. El orden de los registros generalmente se organiza en orden de año y mes.
(5) La revisión sistemática es el último momento para recopilar información del historial médico después de preguntar sobre el historial pasado, para evitar que los pacientes o médicos ignoren o pierdan contenido relevante durante la consulta. El enfoque consiste en indagar detalladamente sobre posibles enfermedades en función de cada sistema del cuerpo. Puede ayudar a los médicos a comprender en poco tiempo si se han producido enfermedades en el sistema del paciente y si existe una relación causal entre estas enfermedades y esta enfermedad. Deben evitarse los elementos mencionados en el historial médico actual o pasado. Deben registrarse los elementos positivos y negativos clínicamente significativos.
Resumen de la consulta de revisión sistemática:
1. La naturaleza, aparición y tiempo de exacerbación de la tos respiratoria, y la relación entre el grado y la frecuencia de la tos y el cambio climático y los cambios de posición corporal. Características, color, consistencia y olor del esputo expectorado. Características, color y cantidad de hemoptisis. La naturaleza, extensión y duración de la disnea. La ubicación y naturaleza del dolor en el pecho y su relación con la respiración, la tos y la postura. Escalofríos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de apetito, etc. Tener antecedentes de contacto estrecho con pacientes tuberculosos. Y comprenda la naturaleza de la ocupación, el entorno de trabajo y las condiciones de vida, si fuma y cuánto.
2. El momento y las causas de las palpitaciones en el sistema circulatorio, la naturaleza y extensión del dolor precordial, el momento y la duración de su aparición, si hay radiación, la ubicación de la radiación, las causas y los métodos de alivio. de ataques de dolor. Las causas y el alcance de la disnea, y su relación con la actividad física y la postura. Si hay tos, hemoptisis, esputo, etc.
La ubicación y el momento del edema; si hay ascitis, dolor de hígado, dolor de cabeza, mareos, síncope, etc. ¿Ha tenido síntomas similares antes? Ya sea que tenga presión arterial alta, arteriosclerosis, enfermedades cardíacas, etc.
3. Si existen enfermedades bucales, cambios en el apetito, eructos, reflujo ácido, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea y su aparición, extensión, duración y progresión en el aparato digestivo. La relación entre los síntomas anteriores y el tipo y naturaleza de los alimentos y la influencia de factores mentales. El momento, desencadenante y frecuencia del vómito; el contenido, cantidad, color y olor del vómito. La cantidad y color de la sangre vomitada. La ubicación, grado, naturaleza, duración, regularidad del dolor abdominal, radiación a otras partes, relación con la dieta, clima, factores mentales y la reducción o agravamiento del dolor después de la compresión. Frecuencia de defecación, color, forma, cantidad y olor de las heces. ¿Tiene algún síntoma como dolor abdominal, urgencia, micción abundante, fiebre, coloración amarillenta de la piel y las mucosas al defecar? Cambios en la fuerza física y el peso, hábitos e higiene dietética, hábitos e ingesta de bebida, etc.
4. Si el sistema urinario tiene dificultad para orinar, dolor al orinar, micción frecuente, urgencia (nicturia), color de la orina (el color del agua de lavado de la carne o de la salsa de soja), etc. ), su grado de turbidez, si hay retención urinaria e incontinencia urinaria, etc. Si hay dolor abdominal, ubicación del dolor, dolor irradiado. ¿Tiene antecedentes de faringitis, hipertensión, edema, sangrado, etc.? Sin antecedentes de intoxicación por plomo y mercurio. Si hay úlceras, erupciones en los genitales externos y si el deseo sexual está intacto.
5. Si hay fatiga, mareos, mareos, tinnitus, irritabilidad, pérdida de memoria, palpitaciones, dolor de lengua, disfagia, náuseas, apetito anormal (heterofilia) en el sistema hematopoyético. Si la piel y mucosas están pálidas, amarillas, sangrantes, equimosis, hematomas, linfadenopatías, hígado y bazo, dolores de huesos, etc. Nutrición, digestión y absorción. Cualquier historial de exposición a drogas, venenos y sustancias radiactivas.
6. Los sistemas metabólicos y endocrinos temen el frío, el calor, la sudoración, la fatiga, el dolor de cabeza, la discapacidad visual, las palpitaciones, el apetito anormal, la polidipsia, la poliuria, el edema, etc. Si hay temblores y espasmos musculares, desarrollo de la personalidad, la inteligencia, el físico, los órganos sexuales, cambios en los huesos, la tiroides, el peso, la piel y el cabello. No hubo traumatismo, cirugía ni hemorragia posparto.
7. La ubicación, naturaleza y momento de los dolores de cabeza del sistema nervioso, insomnio, somnolencia, pérdida de memoria, alteración de la conciencia, síncope, convulsiones, parálisis, alteraciones visuales, sensaciones y movimientos anormales, trastornos de la personalidad y sensoriales. y trastornos de orientación. Si sospecha que su estado mental ha cambiado, también debe comprender su estado emocional, proceso de pensamiento, inteligencia, habilidades y perspicacia.
8. Si hay entumecimiento, dolor, espasmos, atrofia, parálisis, etc. en sistemas de movimiento. Desarrollo esquelético, ya sea que existan deformidades, hinchazón y dolor en las articulaciones, trastornos del movimiento, traumatismos, fracturas, luxaciones articulares, defectos congénitos, etc.
(6) Historial médico personal y experiencias personales relacionadas con la salud y la enfermedad. Incluyendo:
1. La experiencia social incluye lugar de nacimiento, lugar de residencia y tiempo de residencia (especialmente áreas epidémicas y endémicas), nivel educativo, vida económica y pasatiempos.
2. La ocupación y las condiciones de trabajo incluyen el tipo de trabajo, el ambiente de trabajo, la exposición a tóxicos industriales y el tiempo.
3. Hábitos y aficiones, hábitos de vida e higiene, regularidad y calidad de la alimentación, aficiones y consumo de tabaco y alcohol, etc.
4. ¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales impuras, gonorrea, verrugas genitales, chancro, etc.?
(7) El historial matrimonial registra si es soltero o casado, edad al contraer matrimonio, estado de salud de la otra parte, vida sexual, relación entre marido y mujer, etc.
(8) Historia menstrual
Menstruación de pacientes femeninas. Describe principalmente la edad de la menarquia, el ciclo menstrual, los días menstruales, el volumen y color de la sangre menstrual, los síntomas menstruales, la dismenorrea, la leucorrea, la fecha del último período menstrual, la fecha de la amenorrea, la edad de la menopausia, etc.
(9) Historia del nacimiento
Estado reproductivo del paciente. Incluyendo el número y edad del embarazo y del parto, el número de abortos inducidos o espontáneos, si existen partos prematuros, mortinatos, partos quirúrgicos, fiebre puerperal y estado de planificación familiar. Los pacientes masculinos deben registrar si tienen trastornos del sistema reproductivo.
(10) Antecedentes familiares
Se refiere al estado de salud de miembros relevantes de la familia del paciente, incluyendo:
1. padres (incluido el abuelo del pediatra) abuela).
2. Edad y estado de salud del cónyuge.
3. Edad y salud de los hermanos.
4. Edad y salud de los niños.
5. ¿Hay alguna enfermedad en la familia que sea igual a la del paciente, o hay enfermedades relacionadas con la genética, como albinismo, hemofilia, esferocitosis congénita, diabetes, hipotiroidismo familiar y enfermedades mentales? ? esperar. Para los familiares directos que han fallecido, pregunte sobre la causa de la muerte y la edad. Los antecedentes familiares de algunas enfermedades genéticas también deben incluir a algunos parientes no inmediatos.
Fin de (11)
1. Discutir medidas de salud, como reducción de malos hábitos, cuidado dental, higiene dietética, etc.
2. Pedir al paciente que pregunte y discuta cualquier pregunta incidental, la opinión del paciente sobre la enfermedad, las expectativas sobre el tratamiento médico, etc.
3. Explique qué deben hacer los médicos y los pacientes a continuación y organice cada elemento (diagnóstico adicional y plan de tratamiento).