¿Qué incluye un expediente médico completo?
El registro médico completo del paciente hospitalizado incluye: página de inicio del registro médico del paciente hospitalizado, registro de admisión, registro del curso de la enfermedad, formulario de consentimiento para cirugía, formulario de consentimiento para anestesia, formulario de consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre, consentimiento para examen especial (tratamiento especial) formulario, notificaciones de enfermedades críticas (enfermedad crítica), órdenes médicas, informes de exámenes auxiliares, hojas de temperatura corporal, datos de exámenes de imágenes médicas, datos de patología, etc.
El registro del curso de la enfermedad se refiere al registro continuo de la condición del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento después del registro de admisión. El contenido incluye cambios en la condición del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, opiniones de la sala del médico superior, opiniones de consulta, opiniones de análisis y discusión del médico, medidas de diagnóstico y tratamiento tomadas y sus efectos, cambios en las órdenes y motivos médicos, e información. al paciente y a sus familiares cercanos Asuntos importantes a notificar, etc.
Requisitos y contenido de los registros de evolución de la enfermedad:
(1) El primer registro de evolución de la enfermedad se refiere al primer registro de evolución de la enfermedad escrito por el médico tratante o el médico de guardia después del paciente. Se ingresa en el hospital. Se completa dentro de las 8 horas posteriores al ingreso. El contenido del primer registro del curso de la enfermedad incluye las características del caso, la discusión del diagnóstico propuesto (base del diagnóstico y diagnóstico diferencial), diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
1. Características del caso: Las características de este caso deben redactarse luego de un análisis integral, resumen y ordenamiento de la historia clínica, exploración física y exámenes auxiliares, incluyendo los hallazgos positivos y los síntomas y signos negativos con diagnóstico diferencial. importancia, etc.
2. Discusión del diagnóstico propuesto (bases diagnósticas y diagnóstico diferencial): A partir de las características del caso, proponer un diagnóstico preliminar y bases diagnósticas y analizar el diagnóstico diferencial para diagnósticos y conductas poco claras; Analizar las medidas de diagnóstico y tratamiento del siguiente paso.
3. Diagnóstico y plan de tratamiento: Proponer modalidades específicas de exploración y medidas de tratamiento.
(2) Los registros diarios de curso se refieren a registros periódicos y continuos del proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes durante su hospitalización. Será redactado por el médico tratante, o podrá ser redactado por un personal médico interno o un personal médico en libertad condicional, pero deberá estar firmado por el médico tratante. Al escribir registros diarios del curso de la enfermedad, primero indique el tiempo de grabación y registre el contenido específico en una línea separada. Los pacientes críticamente enfermos deben escribir un registro del curso de su enfermedad en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico al minuto. En pacientes gravemente enfermos, el curso de la enfermedad debe registrarse al menos una vez cada 2 días. Para los pacientes cuyo estado es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 3 días.
(3) Los registros redondos de la sala del médico superior se refieren a los registros del médico superior sobre la condición del paciente, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento durante las visitas a las salas.
El registro de la primera ronda de sala del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente. El contenido incluye el nombre del médico de ronda de sala, cargos profesionales y técnicos, antecedentes médicos complementarios y signos físicos, análisis de bases diagnósticas y diagnóstico diferencial, diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
El intervalo de registro de las rondas diarias del médico tratante se determina en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento. El contenido incluye el nombre del médico de la ronda, el puesto profesional y técnico, el análisis de la condición, el diagnóstico y el tratamiento. opiniones, etc
Los registros de las rondas de sala realizadas por el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas de médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico que recorre la sala, puestos profesionales y técnicos, análisis de la condición. y opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
(4) Los registros de discusión de casos difíciles se refieren a registros en los que el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto preside y convoca al personal médico relevante para discutir casos que son difíciles de diagnosticar o tienen efectos terapéuticos inciertos. El contenido incluye la fecha de la discusión, moderador, nombres y cargos profesionales y técnicos de los participantes, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, etc.
(5) El registro de entrega se refiere a un registro en el que el médico que cambia y el médico sucesor, respectivamente, resumen brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente cuando cambia el médico que lo trata. El registro de transferencia de turno debe ser escrito y completado por el médico que cambia antes de que se entregue el turno; el registro de sucesión de turno debe ser completado por el médico siguiente dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del turno. El contenido del registro de traspaso (sucesión) incluye la fecha de admisión, fecha de traspaso o sucesión, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, precauciones de traspaso. o diagnóstico de sucesión y plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(6) Los registros de transferencia se refieren a registros escritos por los médicos del departamento de transferencia y del departamento de transferencia respectivamente cuando un paciente necesita ser transferido a otro departamento durante su hospitalización, después de consultar con el médico del departamento de transferencia y consentimiento para aceptar al paciente.
Incluye registros de transferencia de salida y registros de transferencia de entrada. El médico del departamento de transferencia redactará el registro de salida antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento (excepto en emergencias; el médico del departamento de transferencia deberá completar el registro de entrada dentro de las 24 horas posteriores a la fecha de transferencia); el paciente es trasladado. El contenido del registro de transferencia incluye la fecha de admisión, la fecha de entrada o salida, el departamento transferido y transferido, el nombre del paciente, sexo, edad, queja principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento. situación actual, diagnóstico actual, temas transferidos y Notas o transferidos al diagnóstico y plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(7) Resumen de etapa se refiere a un resumen mensual del estado, diagnóstico y tratamiento del paciente realizado por el médico tratante cuando el paciente ha estado hospitalizado por un largo tiempo. El contenido del resumen de etapa incluye fecha de admisión, fecha de resumen, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, firma del médico, etc.
Los registros de transferencia de clase (toma de posesión) y los registros de transferencia de departamento pueden reemplazar el resumen de etapa.
(8) Registro de rescate se refiere al registro realizado cuando el paciente se encuentra en estado crítico y se toman medidas de rescate. Si no logran anotar los registros médicos a tiempo debido al rescate de pacientes críticos, el personal médico correspondiente debe elaborar los registros reales dentro de las 6 horas posteriores al final del rescate y hacer una anotación. El contenido incluye cambios en el estado, tiempo y medidas de rescate, nombres y títulos profesionales y técnicos del personal médico que participa en el rescate, etc. El tiempo de rescate debe registrarse al minuto.
(9) Los registros de operaciones de diagnóstico y tratamiento invasivos se refieren a los registros de diversas operaciones de diagnóstico y terapéuticas (como toracocentesis, punción abdominal, etc.) realizadas durante las actividades de diagnóstico y tratamiento clínico. Debe escribirse inmediatamente después de completar la operación. El contenido incluye el nombre de la operación, el tiempo de la operación, los pasos de la operación, los resultados y el estado general del paciente, registrando si el proceso transcurrió sin problemas y si hubo reacciones adversas, precauciones postoperatorias y si se explicaron al paciente, y la firma del médico operador.
(10) Los registros de consulta (incluidas las opiniones de consulta) se refieren a los registros escritos por el médico solicitante y el médico consultor, respectivamente, cuando el paciente requiere asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas para el diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización. El acta de consulta deberá escribirse en hoja aparte. El contenido incluye registros de consulta de aplicaciones y registros de opinión de consulta. El registro de solicitud de consulta debe indicar brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, el motivo y el propósito de la solicitud de consulta, y la firma del médico que solicita la consulta, etc. El médico consultor debe completar el registro de las opiniones de las consultas de rutina dentro de las 48 horas posteriores a la emisión de la solicitud de consulta. En el caso de una consulta de emergencia, el médico consultor debe estar presente dentro de los 10 minutos posteriores a la emisión de la solicitud de consulta y completar la consulta. registrar inmediatamente después de finalizar la consulta. El contenido del registro de consulta incluye las opiniones de la consulta, el departamento del médico consultor o el nombre de la institución médica, el horario de la consulta y la firma del médico consultor, etc. El médico que solicita la consulta debe registrar la implementación de las opiniones de la consulta en el registro de evolución de la enfermedad.
(11) Resumen preoperatorio se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía. El contenido incluye una breve condición médica, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación planificada, método de anestesia planificado, precauciones y registros de la inspección preoperatoria del paciente por parte del operador, etc.
(12) Registro de discusión preoperatoria se refiere a la discusión y respuesta al método quirúrgico propuesto y posibles problemas que puedan surgir durante la operación bajo el auspicio del médico superior antes de la operación debido a la grave condición del paciente o la dificultad de la operación discusión de medidas. El contenido de la discusión incluye preparativos preoperatorios, indicaciones quirúrgicas, planes quirúrgicos, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres y cargos profesionales y técnicos de los participantes, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, fecha de la discusión, firma del registrador, etc.
(13) Registro de visita preoperatoria de anestesia se refiere al registro en el que el anestesiólogo realiza una evaluación de riesgos del paciente antes de administrar la anestesia. Las visitas previas a la anestesia pueden mantenerse en una página separada o registrarse durante el curso de la enfermedad. El contenido incluye nombre, sexo, edad, departamento, número de historia clínica, situación general del paciente, breve historial médico, resultados de exámenes auxiliares relacionados con la anestesia, método quirúrgico planificado, método de anestesia planificado, indicaciones de anestesia y cuestiones a las que se debe prestar atención. a durante la anestesia, Órdenes de anestesia preoperatoria, firmadas por el anestesiólogo y completadas con la fecha.
(14) Los registros de anestesia se refieren a los registros del proceso de anestesia y las medidas de tratamiento escritos por el anestesiólogo durante la implementación de la anestesia.
El registro de anestesia debe escribirse en hoja aparte, incluyendo el estado general del paciente, condiciones especiales preoperatorias, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método y fecha quirúrgica, método de anestesia, inducción de la anestesia y hora de inicio y finalización de cada operación, anestesia Los nombres, métodos y dosis de los medicamentos utilizados durante el período, situaciones especiales o de emergencia durante la anestesia y su manejo, hora de inicio y finalización de la operación, firma del anestesiólogo, etc.
(15) Los registros de operación se refieren a registros especiales escritos por el operador que reflejan las condiciones generales de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento intraoperatorio, etc., y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la operación. En circunstancias especiales, cuando lo redacte el primer asistente, deberá estar firmado por el cirujano. La historia quirúrgica debe escribirse en una página aparte, incluyendo datos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o número de caso), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la cirugía, nombre del operador y asistente, método de anestesia, proceso operativo, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.
(16) El registro de verificación de seguridad quirúrgica se refiere a las tres partes, el cirujano, el anestesiólogo y la enfermera circulante, antes de que se administre la anestesia, antes de que comience la operación y antes de que el paciente abandone la habitación, y el identidad del paciente, registros del sitio quirúrgico, método quirúrgico, anestesia y riesgos quirúrgicos, inventario de artículos quirúrgicos, etc. Los pacientes que reciben transfusiones de sangre también deben verificar su tipo de sangre y volumen de sangre. Debe ser revisado, confirmado y firmado por el cirujano operador, el anestesiólogo y la enfermera circulante.
(17) El registro de inventario de operación se refiere al registro que realiza la enfermera itinerante de la sangre, instrumentos, apósitos, etc. utilizados por el paciente durante la operación, que debe completarse inmediatamente después de la operación. El registro del inventario quirúrgico debe escribirse en una página separada, incluyendo el nombre del paciente, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de la operación, nombre de la operación, inventario y verificación de la cantidad de diversos instrumentos y vendajes utilizados durante la operación, firmas. de la enfermera circulante y de la enfermera instrumental quirúrgica, etc.
(18) El primer registro del curso postoperatorio se refiere al registro del curso completado por el médico que participa en la operación inmediatamente después de la cirugía del paciente. El contenido incluye tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso de operación breve, medidas de tratamiento postoperatorio, asuntos a los que se debe prestar especial atención después de la operación, etc.
(19) Registro de visita postanestésica se refiere al registro de la visita del anestesiólogo para la recuperación del paciente de la anestesia después de que se administra la anestesia. Las visitas postanestésicas pueden mantenerse en una página separada o registrarse durante el curso de la enfermedad. El contenido incluye nombre, sexo, edad, departamento, número de historia clínica, situación general del paciente, recuperación de la anestesia, tiempo de vigilia, instrucciones médicas postoperatorias, si se debe retirar la intubación traqueal, etc. Si existen circunstancias especiales, debe ser registrado detalladamente, firmado por el anestesiólogo y cumplimentado con la fecha.
(20) Registro de alta se refiere al resumen del médico tratante sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización, el cual debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. El contenido incluye principalmente fecha de admisión, fecha de alta, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico de alta, estado de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
(21) Acta de defunción se refiere al registro que realiza el médico tratante del proceso de diagnóstico, tratamiento y rescate del paciente fallecido durante su hospitalización, el cual debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al fallecimiento del paciente. El contenido incluye la fecha de ingreso, hora de muerte, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento (centrándose en registrar la evolución de la condición y el proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, etc. La hora de la muerte debe registrarse con precisión de minuto.
(22) El registro de discusión de casos de defunción se refiere a la discusión y análisis de los casos de defunción dentro de una semana del fallecimiento del paciente, presidido por el director del departamento o un médico con calificación profesional y técnica de médico jefe adjunto o arriba. El contenido incluye la fecha de la discusión, nombres de moderadores y participantes, cargos profesionales y técnicos, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, firma del registrador, etc.
(23) Los registros de enfermería de pacientes graves (críticos) se refieren a los registros objetivos del proceso de enfermería de pacientes graves (críticos) durante su hospitalización por parte de enfermeras con base en órdenes y condiciones médicas. Los registros de enfermería de pacientes graves (críticos) deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro hospitalario (o número de registro médico), número de cama, número de página, fecha y hora del registro, volumen de líquido, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones de condiciones, medidas de enfermería y efectos, firma de enfermera, etc. Los tiempos de grabación deben especificarse al minuto.
Base legal:
"Aviso de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar y de la Administración Estatal de Medicina Tradicional China sobre la expedición del "Reglamento sobre la Gestión de Registros Médicos en Medicina Instituciones (Edición 2013)"
Artículo 2 Los registros médicos se refieren a la suma de texto, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y registros médicos de pacientes hospitalizados. Una vez archivados los registros médicos, se forma un registro médico.
Artículo 4: Según las diferentes formas de registro, los registros médicos se pueden dividir en registros médicos en papel y registros médicos electrónicos. Los registros médicos electrónicos tienen la misma validez que los registros médicos en papel.