Solicitar urgentemente una muestra de historia clínica
1) Elementos generales:
Lugar de procedencia (se debe indicar provincia, ciudad o comarca),
Fecha de ingreso: para casos agudos o graves, se debe indicar la hora. Se debe llenar el año, mes y día.
Quienes declaran la condición: llenar "paciente" si la declaración es hecha por otra persona, se debe indicar el grado de confiabilidad.
2) Queja principal
●Hay dos espacios entre el contenido de la queja principal de la historia clínica electrónica y la queja principal. Los requisitos de distancia entre los siguientes subtítulos, como "Historia de la enfermedad actual" y el texto principal, son los mismos.
●Los principales síntomas, localización y duración del ingreso hospitalario del paciente (se debe indicar el número de horas para periodos cortos como abdomen agudo), como "fiebre continua de 6 días y erupción maculopapular roja". por todo el cuerpo durante 3 días".
●No es apropiado utilizar diagnósticos o resultados de pruebas para reemplazar los síntomas.
●Cuando la queja principal es más de una, deben enumerarse por separado en el orden de aparición, como "dolor en ayunas intermitente durante 1 año, heces negras y alquitranadas durante 1 día"; "frecuencia de micción"; , urgencia de orinar durante 3 horas".
3) Historial de la enfermedad actual
●Registre con precisión la fecha de aparición, la prioridad de aparición, los factores desencadenantes de la aparición, el momento de aparición de cada síntoma importante y su desarrollo y cambios. en orden cronológico. También se deben registrar los síntomas negativos relacionados con el diagnóstico diferencial (el contenido principal es la sintomatología y el diagnóstico diferencial que pueden reflejar la enfermedad).
●Al describir los síntomas, debe centrarse en los puntos clave y buscar un sistema. Por ejemplo, al describir el dolor, debe aclarar la ubicación, el tiempo, la naturaleza, el grado y otros factores relacionados, así como. el impacto del tratamiento, etc.
●Solicite al sistema los síntomas que lo acompañan para evitar omitirlos.
●Exámenes y tratamientos anteriores.
●Si los detalles de accidentes, suicidios o asesinatos están relacionados con la condición médica, debemos esforzarnos por registrarlos de manera objetiva y veraz, y no se deben hacer comentarios subjetivos ni especulaciones.
●Si existen lesiones graves en otros departamentos ajenos a la carrera de pregrado que aún no se han recuperado y aún requieren diagnóstico y tratamiento, se deberán describir en un párrafo aparte.
4) Historia pasada
●Salud general: fuerte o débil.
●Historia de las enfermedades infecciosas agudas en orden cronológico. Registre el momento de aparición de la enfermedad, los resultados del tratamiento y si hay alguna complicación. Si no hay antecedentes de enfermedades infecciosas, las enfermedades infecciosas que están relacionadas con la condición actual pero que no han ocurrido también deben registrarse en este elemento como referencia. Si padece herpes zoster, debe preguntar si tiene antecedentes de varicela.
●¿Alguna vez ha recibido alguna vacuna? ¿Qué tipo y fecha de la última vacuna?
●Preguntar sobre enfermedades relevantes por sistema, incluyendo rasgos faciales, sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, sistema genitourinario, sistema sanguíneo, sistema neuropsiquiátrico y sistema motor (músculos, huesos, articulaciones), traumatismos y antecedentes quirúrgicos, intoxicaciones y antecedentes de alergias a medicamentos.
●Los nombres de los medicamentos contra las alergias aparecen ennegrecidos y rodeados de caracteres al escribirlos. Una vez impreso el historial médico electrónico, el médico utiliza un bolígrafo rojo para subrayar el nombre del medicamento en rojo. Si es alérgico a la penicilina,
escribir como "alérgico a la penicilina"
5). Antecedentes personales
● Lugar de nacimiento y experiencia, preste especial atención. a focos epidémicos naturales y áreas endémicas, indicar el año y mes del traslado, e indicar la fuente epidémica específica o la fuente de agua, si hay antecedentes de contacto con agua infectada con esquistosomiasis.
●El estilo de vida y los hábitos incluyen hábitos alimentarios, aficiones al tabaco y al alcohol.
●Ocupación y estado laboral pasado y actual, incluido el momento en que se unió al ejército o trabajó, tipo o tipo de trabajo militar, puesto y si existe un historial de exposición a sustancias venenosas, sustancias radiactivas y pacientes con enfermedades infecciosas.
●La historia menstrual desde la menarquia hasta el presente, el número de días entre cada periodo menstrual, el número de días que dura cada periodo menstrual y la edad de la amenorrea se pueden expresar de la siguiente forma sencilla:
Edad de la menarquia cada vez Número de días menstruales, número de días entre períodos menstruales, edad de la amenorrea o
Edad de la menarquia (número de días menstruales)/(número de días entre períodos menstruales ) edad de la amenorrea o descripción verbal
Por ejemplo: 16 3～4 30～ 32 48 o
Los registros médicos electrónicos se pueden describir en el lenguaje o en el siguiente formato
“16A, (3~5D)/(30~32D), 48A o 1999, 8, 23.
”
También se debe registrar si hay dolor durante la menstruación, la cantidad, color y características de cada período menstrual, y la fecha del último período menstrual.
●Estado civil y antecedentes de parto, cuando se casó, el estado de salud del cónyuge, si falleció, indique la causa y el año de muerte, si el parto fue normal y si hubo antecedentes de parto prematuro, aborto, control de la natalidad o esterilización.
●Se requiere historial de viaje para pacientes sospechosos, invitados extranjeros y aquellos que han estado en el extranjero durante más de medio año. Se debe preguntar a todos los pacientes sobre su historial de relaciones sexuales impuras. p>6) Antecedentes familiares
●El estado de salud del padre, madre, hermanos, hermanas e hijos, si fallecieron, determinar la causa de la muerte.
Cuando exista. Se sospechan factores genéticos y factores de exposición de la vida, se debe preguntar si hay algún paciente similar en la familia.
Nota: Antecedentes de reingreso y antecedentes personales y familiares, etc., si no los hay. condición especial, se puede simplificar
7) Examen físico
●Condiciones generales: temperatura corporal, pulso, condición del pulso, respiración (número, profundidad), presión arterial, altura. y peso (si es necesario) (normal, anormal, mala nutrición (buena, moderada, mala, delgada, obesa) posición y postura del cuerpo (como flexión, inclinación, etc.), complexión (como rubicunda); , Oscuridad, etc.); expresión (ansiedad, dolor, apariencia de enfermedad crónica (clara, somnolienta, semiconsciente, coma) y estado del habla (si es clara, fluida, responde preguntas sobre el tema), cooperación durante el examen, etc.
●Color de la piel (normal, enrojecimiento, cianosis, ictericia, palidez), elasticidad, si hay edema, sudoración, púrpura, sarpullido, pigmentación, arañas vasculares, cicatrices, heridas, úlceras, nódulos; describa claramente su ubicación, tamaño y extensión, etc.
●Si los ganglios linfáticos están inflamados en todo el cuerpo o en áreas locales, se debe indicar la ubicación (submandibular, detrás de las orejas, cuello, supraclavicular, axila e ingle, etc.), tamaño, número, dureza, si hay sensibilidad y adherencias si hay enrojecimiento, fístulas o cicatrices en la piel local
●Cabeza
Cráneo: tamaño, forma, distribución del pelo, Si hay forúnculos, tiña, traumatismos, cicatrices o bultos
Ojos: tamaño de la fisura ocular, párpado y movimiento ocular, córnea, conjuntiva, esclerótica, tamaño de la pupila. , forma, simetría en ambos lados, reacción a la luz, reacción de acomodación, agudeza visual (prueba aproximada), examen del fondo de ojo si es necesario
Oídos: si hay alguna deformidad en la aurícula, si hay secreción en el conducto auditivo externo, si hay sensibilidad en la mastoides y prueba de audición dura
Nariz: si hay deformidad, obstrucción, secreciones, si hay alguna anomalía en el tabique nasal, si hay alguna. obstrucción en el sentido del olfato, si hay sensibilidad en los senos nasales
Cavidad bucal: si el aliento huele mal, el color de los labios, si hay herpes, pulsación capilar, comisuras de la boca agrietadas; si los dientes tienen caries, batidos, defectos, incrustaciones, etc. y su ubicación, como de 55 a 8 caries en la parte superior, inferior, izquierda y derecha, y 4+ defectos (el historial médico electrónico puede describir si las encías tienen sangrado, pus o recesión), pigmentación; saburra de la lengua, calidad de la lengua y si hay alguna desviación y temblor al extender la lengua; si hay erupciones, úlceras, pseudomembranas o pigmentación en la mucosa oral; amígdalas, si hay congestión, edema y secreciones, y si hay erupciones, úlceras, pseudomembranas o pigmentación en la faringe Congestión, erupción, secreciones, reflejo faríngeo, movimiento del paladar blando, si el lóbulo palatino (úvula) está centrado y si tragar es normal.
●Si el cuello es simétrico, si hay restricción de movimiento, si hay anquilosis, si hay sensibilidad, pulsaciones anormales, distensión venosa y masas, y si la tráquea está en el medio. Forma, tamaño, dureza de la tiroides, presencia o ausencia de nódulos, temblor, sensibilidad, soplo, etc.
●Pecho: La forma del tórax, si es simétrico, si el espacio intercostal está lleno o hundido, el grado de movimiento, el tamaño del ángulo del arco, si hay edema, enfisema subcutáneo, masas o vasos sanguíneos dilatados en la pared torácica. Compruebe si hay sensibilidad, depresión y otras anomalías en las costillas y el cartílago costal. Condición de los senos (tamaño, presencia de enrojecimiento, hinchazón, sensibilidad, forma del bulto, tamaño y dureza, etc.).
● Pulmones
Inspección: tipo de respiración, velocidad, profundidad y si los movimientos respiratorios en ambos lados son simétricos.
Palpación: Si los dos lados del temblor de la voz son iguales y si existe algún rozamiento.
Percusión: respuesta (normal, sonora, sólida, timpánica), posición del límite inferior de los pulmones y movilidad respiratoria.
Auscultación: prestar atención a la naturaleza de los ruidos respiratorios (sonidos alveolares, broncoalveolares, ruidos respiratorios tubulares) y su intensidad (normal, reducida, intensificada, desaparecida), conducción de la voz, si hay sonidos de fricción, sibilancias, estertores secos y estertores húmedos.
Nota: Los signos positivos deben describirse según las coordenadas de la línea trazada en la superficie corporal en el diagnóstico físico.
●Inspección del corazón
: ubicación y alcance del latido apical, y si hay latidos anormales y abultamientos en el precordio.
Palpación: punto más fuerte del pulso apical, si hay impulso de elevación, si hay temblor o fricción, lugar, tiempo e intensidad de su aparición.
Percusión: Los límites del corazón izquierdo y derecho se registran en centímetros (cm) entre cada espacio intercostal y la línea media del esternón. Si el límite del corazón izquierdo excede la línea medioclavicular, el exceso de distancia se debe registrar en. centímetros (cm).
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Cm derecho Intercostal cm izquierdo
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2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7< / p>
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Auscultación: frecuencia y ritmo cardíacos. Si el ritmo es irregular, se debe contar la frecuencia cardíaca y el pulso al mismo tiempo. Se comparan la naturaleza e intensidad de los ruidos cardíacos en cada área de ruido valvular, la presencia o ausencia de división del ruido cardíaco y el tercer y cuarto ruido cardíaco, y la intensidad de los segundos ruidos de la válvula aórtica y la válvula pulmonar. Independientemente de si hay pronunciación o no, se debe prestar atención al tiempo, la intensidad, la naturaleza, dónde es más fuerte, dónde se conduce, etc., y si hay sonido de fricción pericárdica.
●Abdomen
Inspección: movimiento respiratorio, si la pared abdominal es simétrica, si hay depresiones, protuberancias, varices, ondas peristálticas o protuberancias locales y el estado del ombligo. .
Palpación: la pared abdominal está blanda o tensa, si hay dolor, la ubicación y el alcance del dolor, si se niega a presionar o prefiere presionar, si hay dolor de rebote, si hay un bulto; , su ubicación, tamaño, forma, dureza, sensibilidad, amplitud de movimiento, influencia de los movimientos respiratorios, presencia o ausencia de pulsaciones y fluctuaciones, etc.
Hígado: Si es palpable, se debe registrar el número de centímetros (cm) desde el borde inferior del hígado hasta el margen costal y la apófisis xifoides de la línea medioclavicular. a la nitidez, dureza y ternura del borde del hígado. En caso de hepatomegalia, preste atención a si hay nódulos en la superficie del hígado.
Vesícula biliar: si es palpable, tamaño y si hay sensibilidad.
Bazo: si se puede tocar Si se puede tocar, se debe observar si la superficie es lisa, si hay muescas y sensibilidad, qué tan dura es y cuántos centímetros (cm). es desde el borde costal de la línea medioclavicular (diámetro vertical AB y diámetro de inclinación máxima AC), movilidad del bazo en decúbito supino y lateral (Figura-1).
Figura-1 Método para registrar el tamaño del bazo
(Diagramas de partes del cuerpo humano en registros médicos electrónicos; en el futuro se establecerán bibliotecas gráficas relevantes).
Riñón: Puede ser Tacto, tamaño, movilidad, presencia o ausencia de sensibilidad, etc.
Percusión: turbidez del límite único del hígado y el bazo [el límite superior se mide en el espacio intercostal y la longitud total se mide en centímetros (cm)], si hay dolor por percusión en las áreas del hígado y el bazo. , si hay reverberación excesiva y si hay movimiento. Aburrimiento sexual.
Auscultación: Sonidos peristálticos intestinales y su calidad y frecuencia sonora, si hay sonidos vibratorios en la zona del estómago y sonidos de fricción en la zona del hígado y del bazo. Si existe soplo vascular y registrar su ubicación y naturaleza.
●Vulva y ano
Genitales externos: desarrollo, presencia o ausencia de fimosis, secreciones uretrales, localización de los testículos, tamaño, dureza, presencia de engrosamiento del cordón espermático, sensibilidad, nódulos y varices. venas. Compruebe si el escroto está descamado, agrietado o hinchado; si está hinchado, se debe utilizar una prueba de transiluminación para determinar si hay hidrocele; El examen genital femenino (ver examen ginecológico) debe ser asistido por una enfermera o examinado por una médica.
Ano: Si hay hemorroides, fisuras anales, fístulas anales, eczemas, etc. Cuando sea necesario, se debe realizar un examen digital anal y rectal o una anoscopia.
● Si hay deformidad, sensibilidad y dolor por percusión en la columna y las extremidades; si hay tensión y sensibilidad en los músculos de ambos lados de la columna; si hay sensibilidad o dolor por percusión en la región costovertebral; ángulo, si hay deformidad, dedos en palillo de tambor en las extremidades, edema, traumatismo, fracturas, venas varicosas y fuerza, si hay atrofia en las articulaciones, si están enrojecidas, hinchadas, deformadas y si tienen trastornos del movimiento; Compruebe si hay pulsación microvascular en el lecho ungueal; si hay pulsación de la arteria femoral y la arteria radial y dureza de los vasos sanguíneos.
●Movimiento y sensación de las extremidades del sistema nervioso, reflejo de la rodilla, reflejo del tendón de Aquiles, reflejo del bíceps, reflejo del tríceps, reflejo de la pared abdominal, reflejo cremastérico, signo de Babinski, signo de Koenig, etc.
8). Condiciones de especialidad
Por ejemplo, condiciones quirúrgicas, condiciones ginecológicas, condiciones oftalmológicas, etc., los signos relevantes de cada especialidad deben describirse de forma resaltada, detallada y verdadera. y sistemática. Consulte cada especialidad de forma convencional.
9).Pruebas y otros exámenes
Prácticas de laboratorio importantes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso: como análisis de rutina de sangre, orina y heces, así como radiografías, electrocardiograma. pruebas, etc Los resultados importantes de las pruebas antes del ingreso se pueden registrar en el historial médico.
10). Resumen
Utilice entre 100 y 300 palabras para resumir brevemente los puntos clave del historial médico, los resultados positivos de las pruebas, los resultados negativos importantes y los datos de las pruebas relacionadas.
Para aquellos cuyas lesiones principales han sido diagnosticadas al ingresar en el hospital, se puede escribir "diagnóstico". El diagnóstico preliminar debe basarse en toda la historia clínica y los resultados de los exámenes preliminares y, mediante un análisis exhaustivo, se deben realizar y enumerar en líneas separadas los diagnósticos de todas las enfermedades existentes. El orden se basa en los siguientes principios: las enfermedades principales primero, las enfermedades menores al final; las enfermedades primarias primero y las demás enfermedades al final. Cuando pueda haber más de un diagnóstico principal, registre uno o dos más probables. Nombre del diagnóstico: escriba primero el nombre de la enfermedad y luego el tipo, la ubicación y el lado según sea necesario. El diagnóstico se registra en la mitad derecha del papel del registro médico.
11).Firma
●Después de que el expediente médico de ingreso antes mencionado sea registrado y firmado por el interno, será revisado por el médico residente, corregido con bolígrafo de tinta roja, y firmado con el nombre completo. La escritura debe ser directa y clara.