La situación actual y principales problemas del seguro médico en mi país
1 El sistema de seguro médico de China
El sistema de seguro médico para empleados de China se estableció a principios de la década de 1950 e incluye atención médica financiada con fondos públicos y atención médica de seguro laboral. Este sistema se ha implementado durante décadas y ha desempeñado un papel positivo en la protección de la salud de los trabajadores, reduciendo la carga sobre los trabajadores y sus familias, mejorando la salud de toda la nación, promoviendo el desarrollo económico y manteniendo la estabilidad social. Un papel importante en la política, la economía y la sociedad de mi país jugó un papel importante en la vida. Sin embargo, con la reforma, la apertura y el desarrollo de la economía de mercado, las deficiencias del sistema de seguro médico de mi país quedan cada vez más expuestas. Se manifiesta principalmente en los siguientes aspectos: (65,438+0) El estado y las empresas exageran los gastos médicos, cargas pesadas, mala gestión, falta de un mecanismo eficaz de control de costos, lo que resulta en grandes pérdidas y desperdicio (2) Cobertura de seguro médico Estrecha, el grado de socialización de los servicios es bajo, las necesidades médicas básicas de algunos empleados están cubiertas pero los recursos médicos se desperdician, y los sistemas públicos de seguro médico y laboral no están unificados. Dado que el sistema de seguro médico original ya no se adapta a los requisitos del desarrollo económico del mercado, ha obstaculizado incluso una mayor profundización de la reforma del sistema. Por lo tanto, en febrero de 1998, el Consejo de Estado emitió la "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" [Guofa (1998) Nº 44] (en adelante denominada la "Decisión"), desplegando el Promoción integral del seguro médico de los empleados en todo el país. La reforma del sistema de seguros requiere el establecimiento básico de un nuevo sistema de seguros en todo el país en 1999. Desde la promulgación de la "Decisión", todas las provincias y ciudades del país han acelerado la construcción del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos y han logrado avances significativos de acuerdo con los principios de "bajo nivel, amplia cobertura, responsabilidad mutua y integración de cuentas". Básicamente, todas las provincias y ciudades han establecido un marco básico para el seguro médico básico para los empleados urbanos, han establecido una agencia de seguro médico social (Oficina del Fondo de Seguridad Social) y han establecido un fondo de mancomunidad social y una cuenta personal para el fondo de seguro médico básico. La Oficina del Fondo de Seguridad es responsable de revisar y seleccionar las instituciones de servicios médicos y las farmacias designadas deberán formular catálogos básicos de medicamentos de seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, estándares de instalaciones de servicios médicos y las medidas de gestión correspondientes. Además del seguro médico básico, varias regiones generalmente han establecido sistemas de ayuda mutua para grandes gastos médicos con el fin de cubrir los gastos médicos que superen el límite máximo de pago de los fondos mancomunados sociales.
2 Defectos del actual sistema de seguro médico social
En los más de cuatro años transcurridos desde que se promulgó e implementó la "Decisión", los logros alcanzados son evidentes para todos. Sin embargo, con la profundización de las reformas institucionales, como los cambios en la estructura industrial, la profundización de la reforma del sistema de derechos de propiedad de las empresas estatales y la relajación de los controles del sistema de registro de hogares, algunas contradicciones y problemas existentes en el actual sistema médico social El sistema de seguros se ha ido exponiendo paulatinamente, reflejándose principalmente en los siguientes aspectos: aspecto.
2.1 Equidad Aunque la equidad es la cuestión principal a considerar al establecer el sistema de seguro médico social y también se refleja en la "Decisión", debido a las condiciones y particularidades nacionales básicas de mi país, esta cuestión no ha sido Se le prestó mucha atención. Buena solución. En primer lugar, desde una perspectiva general, hasta ahora la población cubierta por el seguro médico social es menos de 654,38+0 millones, lo que supone menos de 654,38+0/654,38+02 de la población total, especialmente la gran mayoría de las personas. agricultores, no tienen seguro médico. Aunque implementamos un sistema médico cooperativo en las zonas rurales que es diferente del sistema de seguro médico urbano, debido a muchas restricciones como los ingresos de los agricultores y las finanzas municipales, la situación de la implementación es preocupante y el problema de la dificultad para ver a un médico no se ha solucionado. ha sido bien solucionado. Y a largo plazo, romper la división urbano-rural y establecer un sistema de seguridad social unificado es un requisito inevitable. Por lo tanto, la seguridad médica social rural debe considerarse dentro del marco general del sistema de seguro médico social. En segundo lugar, en lo que respecta a las ciudades y pueblos, según los requisitos de la "Decisión", la población asegurada cubre a todos los empleadores urbanos, incluidas empresas, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados. En cuanto a las empresas municipales y sus empleados, y a los propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados, corresponde a cada provincia, región autónoma y municipio decidir si participan. De hecho, todas las provincias y ciudades han incluido en principio estos últimos en sus planes de seguro médico.
Sin embargo, desde la perspectiva de los efectos de la implementación, debido a la limitada voluntad y capacidad de pago de las empresas (incluidos los individuos), la cobertura real de la población asegurada tiene grandes limitaciones, lo que resulta en un gran número de personas cuyas necesidades médicas no están garantizadas. Quienes están dispuestos a participar en el seguro y tienen capacidad de pago Principalmente empleados de agencias gubernamentales, institutos de investigación científica y otras instituciones públicas, así como empleados de empresas estatales y empresas colectivas con buenos rendimientos. Sin embargo, la tasa de participación en seguros de los empleados de empresas privadas y de financiación extranjera, hogares industriales y comerciales individuales, residentes urbanos y grupos urbanos vulnerables (incluidos los trabajadores despedidos, los trabajadores de bajos ingresos, los enfermos graves, los enfermos graves y los pacientes especiales, y jubilados frágiles) es muy baja. Los estudiantes universitarios y de escuelas secundarias técnicas que solían disfrutar de atención médica gratuita y sus familiares directos que disfrutaban de parte de los beneficios del seguro laboral y del seguro médico ahora no están cubiertos por el seguro médico. Un gran número de trabajadores migrantes que han llegado a ciudades y pueblos. No tengo ningún seguro médico. Debido a la baja tasa de participación de los grupos sociales y al envejecimiento de la estructura de edad de los empleados asegurados, la acumulación de fondos de seguros se debilitará y se reducirá gradualmente: por un lado, el fondo común de seguros tiene una asistencia mutua social horizontal deficiente y la carga de los gastos médicos son desiguales; por otro lado, también debilitarán en gran medida la función de garantía de acumulación vertical individual de la cuenta. Esto no favorece la distribución de los riesgos médicos y no refleja la economía y la equidad del seguro médico social. Al mismo tiempo, también pone en peligro el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico.
2.2 Problema del saldo de los fondos El saldo de los fondos es la clave para el funcionamiento eficaz del sistema de seguro médico y el requisito previo para el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico. En la actualidad, los fondos de seguro médico básico para empleados urbanos de todas las provincias y ciudades de mi país tienen los mismos problemas, a saber, desequilibrio entre los ingresos y gastos de los fondos, el bajo nivel de protección de los fondos mancomunados sociales, la débil capacidad de pago de las cuentas personales y la incapacidad de satisfacer las necesidades básicas de consumo médico de los asegurados.
Situación actual: por un lado, debido a la baja tasa de participación de los grupos sociales y al envejecimiento de la estructura, la acumulación de fondos se está debilitando o incluso disminuyendo, y el gobierno no ha proporcionado apoyo financiero a los fondos. . Además, muchas unidades no deberían estar aseguradas, retrasar el pago de las primas sin motivo alguno, omitir u ocultar la base salarial para evitar el pago, lo que por otro lado da como resultado un bajo nivel de recaudación de fondos, desde la perspectiva del consumo médico real, incluso si; participan en un seguro médico básico y disfrutan de atención médica básica Beneficios del seguro, debido a que el "umbral" establecido por el estándar de deducible del fondo general es demasiado alto, el riesgo de gastos médicos elevados por encima de la línea del tope es mayor, la proporción de gastos médicos asumidos por parte del asegurado es relativamente alto, sumado a la falta de proveedores razonables y efectivos. Mecanismo de control, fenómenos como cargos arbitrarios, abuso de drogas, inspecciones arbitrarias y precios inflados ocurren de vez en cuando en la producción y circulación de drogas. Una vez que padezca una enfermedad grave, una enfermedad grave o una enfermedad crónica, el pago general del fondo y de la cuenta personal será muy insuficiente, lo que dejará una gran brecha. Los asegurados tienen que pagar elevados gastos médicos en efectivo, lo que supone una carga financiera insoportable para las personas de bajos ingresos y las personas frágiles.
2.3 Seguro médico complementario El sistema de seguro médico social incluye un seguro médico básico y un seguro médico complementario. En la actualidad, el nivel de productividad de mi país es bajo y el seguro médico básico sólo puede ser "de bajo nivel y ampliamente cubierto". La brecha en la profundidad y amplitud del seguro debe cubrirse con un seguro médico complementario, es decir, un seguro médico comercial. El seguro médico comercial es flexible y conveniente, con gran libertad y selectividad. Puede mejorar el nivel de seguridad médica social y satisfacer las necesidades de diferentes grupos y niveles. Su mecanismo operativo profesional y orientado al mercado también puede utilizarse como referencia para la gestión del seguro médico básico para promover la estandarización y cientificización de la gestión del seguro médico básico. Por lo tanto, sólo conectando eficazmente el seguro médico básico y el seguro médico comercial el sistema de seguro médico podrá ser más científico y completo.
El seguro médico comercial de mi país acaba de comenzar y todavía existen obstáculos considerables para su desarrollo. Las manifestaciones concentradas son: (1) no existe una reforma médica y no se respaldan las leyes y regulaciones pertinentes (2) hay una falta de apoyo político para fomentar el establecimiento de seguros de salud (3) el nivel de gestión profesional del seguro; Es necesario mejorar las empresas. El seguro médico es un negocio con una gran profesionalidad, altos requisitos técnicos y una gestión relativamente difícil. Desde que el seguro médico comenzó tarde en mi país, durante mucho tiempo se lo ha tratado como un negocio auxiliar o un seguro adicional. Las compañías de seguros generalmente carecen de experiencia y tecnología en seguros médicos, y el nivel de gestión y control de riesgos es bajo y la capacitación del talento es insuficiente. el equipo de talento profesional aún no se ha establecido; la capacidad de innovación de productos no es fuerte, los tipos de seguros son monótonos y repetitivos y es difícil cumplir con los diferentes requisitos del mercado.
2.4 Reforma de las instituciones médicas El principal problema que existe actualmente en el mercado de servicios médicos de mi país es que el monopolio administrativo no se ha roto y no existe un entorno de competencia leal. El gobierno posee y administra directamente las instituciones médicas y se concentra en administrar hospitales. Hasta cierto punto, consciente o inconscientemente se convierte en el protector de los intereses de los hospitales públicos. Esto restringe el desarrollo de otras instituciones médicas con derechos de propiedad. Los mercados son ineficientes a la hora de asignar recursos debido a la falta de competencia.
Las instituciones médicas públicas utilizan su posición de monopolio para perseguir unilateralmente intereses económicos, cobrar tarifas arbitrariamente, realizar exámenes aleatorios, recetar medicamentos indiscriminadamente y ofrecer servicios de mala calidad, lo que perjudica directamente a los consumidores comunes de servicios médicos. Verticalmente, el principal problema es una planificación sanitaria regional poco razonable. Se manifiesta principalmente en la fragmentación de la asignación de recursos de salud, la duplicación de la construcción, el desequilibrio estructural, la coexistencia de desperdicio y escasez de recursos, altos costos operativos, baja eficiencia de utilización general e incapacidad para satisfacer bien las necesidades médicas y de salud de la población. Por lo tanto, las instituciones médicas necesitan una reforma urgente y es necesario reintegrar los recursos médicos y sanitarios.
3. Establecer un sistema de seguro médico con características chinas.
3.1 Coordinar el desarrollo social y económico, planificar científicamente y fortalecer la orientación macro del sistema de seguro médico. Como política social importante, el sistema de seguro médico abarca una amplia gama de actividades sociales y se ha convertido en una actividad social inseparable y estrechamente relacionada para todas las personas aseguradas. Por lo tanto, es necesario formular un plan de desarrollo del seguro médico a mediano y largo plazo que esté en consonancia con el nivel de desarrollo social y económico y pueda satisfacer las necesidades médicas de la población, a fin de orientar el desarrollo social, coordinar la relación entre los y el desarrollo económico, y convertirlo en una guía para el comportamiento social de las personas. A través de la planificación general del seguro médico, proporcionaremos a los asegurados una seguridad médica básica acorde con el nivel de desarrollo social y económico, y nos esforzaremos por lograr un desarrollo coordinado y sostenible de la economía social y el seguro médico. Desde una perspectiva a largo plazo, debemos basarnos en la planificación científica y democrática del seguro médico futuro a largo plazo, comprender y manejar correctamente la relación entre el desarrollo social y económico y el desarrollo del seguro médico, coordinar la escala, la velocidad y la proporción de los y el desarrollo económico y el desarrollo del seguro médico, y determinar si cumple con los requisitos de los mecanismos de recaudación y uso de fondos, participación en los costos y control de costos. Comprender con precisión la escala general y parcial, inmediata y de largo plazo, general y unitaria, velocidad, proporción y otros indicadores, manejar correctamente los intereses del país, colectivos e individuos, y coordinar diversos tratamientos médicos, como administradores de seguros médicos, servicios médicos. Relación entre proveedores y asegurados, asignación racional de los recursos sociales en función de las necesidades sociales, logrando una asignación racional de los recursos y evitando el despilfarro. Buscar el equilibrio en la dinámica, buscar el desarrollo en equilibrio y buscar el equilibrio en el desarrollo, para que el funcionamiento del sistema de seguro médico esté en un círculo virtuoso, promueva el progreso continuo del seguro médico y permita que más miembros de la sociedad disfruten de más beneficios. traído por el seguro médico.
3.2 Acelerar el ritmo de la legislación sobre seguros médicos y crear protección legal para los seguros médicos. La reforma del sistema de seguro médico es implementada por el Estado para garantizar las necesidades médicas básicas de todos los trabajadores. Tiene las características de obligatoriedad, asistencia mutua y equidad. Por lo tanto, para garantizar la realización de sus objetivos, sólo puede implementarse a través de canales legales y la legislación nacional. El fondo de seguro médico es una red de seguridad sanitaria creada para proporcionar protección financiera a los asegurados en caso de riesgos de enfermedad. Es el "dinero que salva vidas" para todos los asegurados y tiene efectos importantes y de largo alcance. Sin embargo, la legislación pertinente actual es imperfecta y está retrasada, las leyes y reglamentos pertinentes no son muy específicos, los castigos son débiles e incluso no hay base para imponer castigos policiales. Es difícil desempeñar eficazmente el poderoso papel de los castigos legales. y lograr el propósito de castigo y advertencia. Por lo tanto, se recomienda incorporar el seguro médico en el plan legislativo lo antes posible, acelerar la legislación sobre las regulaciones del seguro médico, construir una línea de defensa legal para la seguridad de los fondos del seguro médico y garantizar el funcionamiento del sistema de seguro médico. Esta es una tarea urgente para el trabajo actual en materia de seguros médicos.
3.3 Fortalecer la investigación dinámica sobre las pólizas de seguro médico es un requisito previo importante para la toma de decisiones científicas sobre la reforma del sistema de seguro médico. Con el desarrollo de la sociedad y la economía, el avance de la ciencia y la tecnología y la mejora de la conciencia de la salud de la gente, la demanda de atención médica sigue aumentando. La antigua póliza de seguro médico solo puede adaptarse a las necesidades médicas básicas originales, pero no puede resolver la situación objetiva modificada e incluso puede causar nuevos problemas para resolver conflictos o problemas anteriores. Hay muchas relaciones que afectan el desarrollo y los cambios del seguro médico. Varias contradicciones son complicadas y varias razones son diferentes. Varios factores interactúan y se causan entre sí, por lo que la situación es relativamente complicada. La investigación de políticas del sistema de seguro médico tiene como objetivo prevenir nuevas contradicciones que puedan surgir en la implementación del sistema de seguro médico y resolver rápidamente nuevas situaciones y problemas que surjan en la implementación del sistema de seguro médico. Es un requisito previo importante para la toma de decisiones científicas. sobre la reforma del sistema de seguro médico. Por lo tanto, sólo fortaleciendo la gestión de procesos y la investigación dinámica del sistema de seguro médico, ajustando las pólizas de seguro médico de manera oportuna, evitando o reduciendo el impacto y el desperdicio causado por las pólizas de seguro médico rezagadas en el sistema de seguro médico y los fondos de seguro médico, y mejorar continuamente el sistema de seguro médico podemos desempeñar un papel eficaz. El papel de las pólizas de seguro médico es satisfacer las necesidades médicas cambiantes y garantizar el funcionamiento estable del sistema de seguro médico.
3.4 Hacer hincapié tanto en aumentar los ingresos como en reducir los gastos, centrarse en la reducción de gastos y utilizar racionalmente los fondos del seguro médico es una forma importante de implementar la estrategia de desarrollo sostenible del seguro médico.
La promulgación del nuevo "Reglamento sobre el manejo de accidentes médicos" ha impuesto requisitos más altos y estrictos a la seguridad médica en los hospitales, y la seguridad médica debe considerarse seriamente. El desarrollo de varios proyectos nuevos de tecnología médica, la inversión continua en nuevos equipos de diagnóstico y tratamiento y la aplicación de materiales médicos de alta tecnología han reducido considerablemente los riesgos médicos. Por lo tanto, como proveedores médicos, todos esperamos reducir las disputas médicas mediante el uso seguro de equipos de alta tecnología y, al mismo tiempo, también puede generar beneficios económicos sustanciales. Sin embargo, esto ha llevado a un aumento de los gastos médicos y de la carga médica social, y ha ejercido una nueva presión sobre los gastos del fondo de seguro médico. Con la aceleración del envejecimiento de la población, la proporción de personas mayores en la estructura de la población asegurada sigue aumentando. Los ingresos de los fondos de seguro médico no han seguido el ritmo del crecimiento de los gastos de los fondos de seguro médico y enfrentan la doble presión de las dificultades para recaudar fondos de seguro médico y la aceleración del crecimiento de las necesidades médicas. Esto no favorece el buen funcionamiento y el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico. Si no se estudia y soluciona a tiempo, inevitablemente conducirá a una alimentación insuficiente, convirtiendo el seguro médico en un agua sin fuente y un árbol sin raíces. Al final, la reforma de todo el sistema de seguro médico se quedará corta y romperá el sistema. confianza del pueblo. Por lo tanto, actualmente es necesario aumentar los ingresos y reducir los gastos simultáneamente, priorizar la reducción de gastos, fortalecer el control de los gastos médicos, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico, utilizar los fondos del seguro médico de manera racional y eficaz y garantizar el desarrollo sostenible del seguro médico. .
3.5 Fortalecer la orientación, introducir competencia, asignar racionalmente los recursos médicos y promover la construcción de instituciones médicas comunitarias. Debido a la particularidad del mercado de servicios médicos, los proveedores médicos dominan toda la información y los recursos médicos y se encuentran en una posición de monopolio, formando un mercado de vendedores, que fácilmente puede conducir a fallas del mercado. El mecanismo del mercado por sí solo no puede resolver el problema de la asignación y utilización racional de los recursos. Por lo tanto, para garantizar una competencia leal en los servicios médicos y los intereses legítimos de los asegurados, la intervención gubernamental es esencial. En la actualidad, la construcción de instituciones médicas comunitarias es particularmente destacada. Los departamentos gubernamentales deben planificar y asignar recursos de salud a través de la macrogestión, formular políticas relevantes para apoyar la atención médica y de salud comunitaria, alentar y orientar a varios fondos sociales para que participen en la construcción médica y de salud comunitaria y aumentar la inversión en instituciones médicas comunitarias a través de múltiples canales y direcciones. , aumentar la capacitación de los médicos generales, satisfacer las necesidades médicas y de salud de la comunidad, mejorar los niveles de los servicios médicos y de salud de la comunidad, crear un buen ambiente médico comunitario y establecer una buena imagen entre las masas. Al determinar las instituciones médicas designadas, el departamento de gestión del seguro médico formulará normas y especificaciones de pago basadas en el costo social promedio o el costo anticipado, hará arreglos razonables en función de la situación real del seguro médico y determinará la cantidad de recursos de salud necesarios para brindar servicios médicos. a los asegurados, romper el monopolio e introducir la competencia para revertir la situación pasiva. Orientar a las instituciones médicas para que aprovechen su potencial interno, reduzcan costos, mejoren los servicios y aumenten los beneficios económicos. Al mismo tiempo, se brindará apoyo político a instituciones médicas sociales calificadas, se acelerará el ritmo del tratamiento designado y las políticas y estándares de liquidación de seguros médicos se inclinarán adecuadamente para atraer a los pacientes asegurados a buscar tratamiento médico en las cercanías, lo que hará que sea conveniente para pacientes asegurados, reducir los gastos médicos y darse cuenta verdaderamente de que "las enfermedades menores se pueden tratar en la comunidad, las enfermedades graves residen en el hospital".
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.