La dirección de aplicación y desarrollo de big data en la gestión de seguros médicos
Actualmente, los seguros médicos se enfrentan a muchos desafíos, como una mayor presión para equilibrar los saldos de los fondos, frecuentes violaciones de los servicios médicos y una toma de decisiones tradicional basada en la experiencia atrasada. métodos. Desde la perspectiva de la construcción de la informatización, los departamentos de recursos humanos y seguridad social promueven el registro universal de seguros, el monitoreo inteligente de los seguros médicos, la reforma de los métodos de pago y la exploración de pagos móviles, y llevan a cabo activamente aplicaciones de big data de seguros médicos. Sin embargo, todavía existen problemas como la calidad de los datos que debe mejorarse, la aplicación de datos que es insuficiente y el sistema de garantía que debe mejorarse durante el proceso de solicitud. Para continuar profundizando la aplicación de big data de seguros médicos, el siguiente paso es centrarse en cuatro aspectos: primero, recopilar y mejorar big data de seguros médicos, segundo, acelerar la construcción de la plataforma de big data y tercero, continuar apoyando el desarrollo; del negocio de seguros médicos; cuarto, construir un sistema de seguridad de datos.
En la actualidad, bajo los efectos combinados de la mejora gradual del sistema de seguro médico universal, el envejecimiento de la población, la rápida liberación de las necesidades médicas y el aumento de los costos médicos, el seguro médico se enfrenta a una presión cada vez mayor. sobre el saldo de fondos y las frecuentes violaciones de los servicios médicos, el método tradicional de toma de decisiones basado en la experiencia está al revés y hay muchos otros desafíos. Cómo aprovechar al máximo los grandes datos, "Internet" y otros medios de informatización para apoyar aún más el desarrollo sostenible del seguro médico en la nueva situación, lograr un seguro médico nacional, un seguro médico seguro, un seguro médico científico, un seguro médico conveniente y mejorar integralmente ¿El nivel del seguro médico?
Las dificultades actuales que enfrenta la gestión de los seguros médicos
1 Los fondos de seguros médicos han aumentado la presión sobre la balanza de pagos.
Con la mejora del nivel de vida, las personas aseguradas prestan más atención a la salud y sus necesidades médicas siguen aumentando. Al mismo tiempo, el seguro médico universal ha pasado de una cobertura total del sistema a una cobertura total de la población, y la escala de los gastos del seguro médico básico ha crecido rápidamente. Todos estos factores ejercen una enorme presión sobre el equilibrio de los fondos del seguro médico. En 2016, el número de personas aseguradas por el seguro médico básico gestionado por el departamento de recursos humanos y seguridad social fue de 744 millones, y el gasto del fondo fue de 107,67 millones de yuanes. Los asegurados disfrutaron de las prestaciones del seguro médico 2,5 mil millones de veces. Teniendo en cuenta la actual recesión económica y el envejecimiento de la población, los fondos de seguros médicos enfrentarán una mayor presión para equilibrar los pagos en el futuro.
2 Las violaciones del servicio médico ocurren con frecuencia.
Los gastos en beneficios de seguro médico de mi país están creciendo rápidamente. Esto se debe a factores normales como políticas para beneficiar a la gente, una población que envejece, avances en la tecnología médica y costos médicos en aumento, así como a factores irrazonables. como recetas grandes, inspecciones aleatorias y facturas falsas. En 2016, la auditoría especial del fondo de seguro médico realizada por la Oficina Nacional de Auditoría reveló que algunas instituciones de servicios médicos e individuos defraudaron al fondo de seguro médico por más de 200 millones de yuanes mediante tratamientos médicos falsos en otros lugares, hospitalizaciones interrumpidas y facturas falsas. Ante tal escala de gastos, los métodos tradicionales de supervisión de seguros médicos, como la revisión manual, la revisión puntual y la revisión basada en reglas, son difíciles de cubrir completamente los escenarios de uso de fondos de seguro médico cada vez más complejos e identificar de manera efectiva violaciones de servicios médicos cada vez más ocultas.
3. El modelo tradicional de toma de decisiones basado en la experiencia se queda atrás
En el pasado, la formulación de pólizas de seguro médico y la evaluación de la eficiencia a menudo se basaban en el conocimiento empresarial y la experiencia laboral. Con el rápido crecimiento del número de asegurados, los complejos cambios en el comportamiento médico y la escasez de administradores de seguros médicos, los métodos tradicionales de toma de decisiones basados en la experiencia ya no pueden satisfacer las necesidades del desarrollo empresarial. Sobre la base del rápido desarrollo de la tecnología de la información y la acumulación continua de datos médicos, aprovechamos al máximo los medios tecnológicos avanzados para explorar en profundidad las ventajas de los recursos de datos masivos y lograr una toma de decisiones eficiente, científica y precisa mediante la simulación de la operación del sistema. , evaluación de la eficiencia de las políticas, pruebas de estrés financiero, etc. Es un requisito inevitable para el desarrollo del negocio de seguros médicos.
La aplicación de big data en los seguros médicos
La informatización del seguro social se ha adherido al principio de planificación y construcción unificadas a nivel nacional durante muchos años. Con la mejora del nivel general de planificación, se ha promovido la concentración ascendente de datos y la extensión descendente de servicios, sentando gradualmente una base de datos sólida. Aprovechando la creciente escala de big data sobre seguros médicos, los departamentos de recursos humanos y seguridad social han promovido activamente múltiples aplicaciones para frenar las irregularidades, ayudar en la toma de decisiones científicas y garantizar la seguridad de los fondos.
1 Promover el plan de seguro universal y lograr la cobertura médica universal.
Las "Recomendaciones del Comité Central del Partido Comunista de China sobre la formulación del Decimotercer Plan Quinquenal para el Desarrollo Económico y Social Nacional" aprobadas por la Quinta Sesión Plenaria del XVIII Comité Central del Partido Comunista de China afirmó claramente que "implementar el plan de seguro universal y básicamente lograr la cobertura total del personal reglamentaria".
En 2017, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social aceleró la construcción del sistema nacional de inscripción y registro, la conexión de ministerios y provincias y la presentación de informes de datos. En la actualidad, se ha creado una base de datos de registro del seguro nacional a nivel ministerial y provincial básicamente para apoyar la investigación de la situación de las personas legalmente no aseguradas, ayudar al plan nacional de seguro y lograr una cobertura de seguro total. A finales de 2017, cada provincia había reportado 3.042 millones de datos sobre seguros masivos, incluido el seguro médico, lo que proporciona datos sólidos que respaldan una mayor participación en los seguros.
2. Implementar monitoreo inteligente de seguros médicos para crear Ping An Medical Insurance.
En 2012, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social organizó la construcción de un sistema de monitoreo inteligente de seguros médicos, que fue diseñado para diferentes vínculos comerciales, como el servicio ambulatorio y la hospitalización. Se utilizan más de 500 reglas de monitoreo para monitorear violaciones comunes de los servicios médicos, como tratamiento médico frecuente, interrupción de la hospitalización, cobros excesivos, recetas grandes y proporciones anormales de medicamentos, que cubren instituciones de servicios médicos. , médicos y asegurados. En 2014, sobre la base del trabajo preliminar, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social emitió los "Dictamenes sobre el fortalecimiento adicional de la supervisión de los servicios médicos del seguro médico básico" (Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social [2065 438 04] N° 54). , aclarando Se aclararon los canales de supervisión, las responsabilidades de todas las partes y los procedimientos de manejo de problemas. En los últimos años ha seguido aumentando el número de áreas coordinadoras que realizan un seguimiento inteligente de los seguros médicos. En la actualidad, más de 90 áreas coordinadas en todo el país han implementado completamente el monitoreo inteligente. Mediante el efecto disuasorio del monitoreo automático de escenario completo, enlace completo y tiempo completo, se frena una gran cantidad de posibles violaciones de leyes y regulaciones, y se protegen los derechos e intereses de las personas aseguradas y la seguridad de los fondos del seguro médico. .
3. Impulsar la reforma de los métodos de pago y promover el seguro médico científico.
En los últimos años, a partir de los datos de seguros médicos acumulados a lo largo de los años, los departamentos de recursos humanos y seguridad social han llevó a cabo un extenso trabajo para optimizar los métodos de pago y promovió activamente la exploración integral de nuevos métodos de pago de seguros médicos. En 2017, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Opiniones orientativas sobre la profundización de la reforma de los métodos de pago del seguro médico básico" (Guobanfa [2017] N° 55), que establecen requisitos claros para los objetivos de la reforma. En la actualidad, la mayoría de las áreas han implementado el control del volumen total. El análisis de los datos históricos del seguro médico es la base principal para que el departamento de seguro médico y las instituciones médicas negocien el volumen total. Además, algunas regiones también han hecho pleno uso de los datos de seguros médicos en el proceso de exploración de métodos de pago, como enfermedades individuales y GRD. Por ejemplo, Shenyang comenzó a explorar el pago de los GRD en 2015 y utilizó datos de pago de seguros médicos locales para optimizar la agrupación de los GRD. Shanghai ha fortalecido la aplicación de modelos matemáticos en los presupuestos de seguros médicos y, al mismo tiempo, ha promovido el pago basado en enfermedades.
4 Explore el pago móvil para seguros médicos y oriente sobre seguros médicos convenientes
El "Plan de acción 2020 para agregar personas a Internet" (Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social [2065 438] N° 105) propone "pago El tema de acción "Liquidación" requiere la construcción de una plataforma de pago y liquidación de recursos humanos y seguridad social y la ampliación del modelo de pago y liquidación en línea de la tarjeta de seguridad social. Después de 19 años de construcción y desarrollo, las tarjetas de seguridad social han sentado una base sólida para las solicitudes en línea. Tiene funciones como certificación de identidad, registro de información, consulta de autoservicio, liquidación médica, pago y cobro de beneficios y pago financiero. Se convierte en un bono electrónico para que los titulares de tarjetas disfruten cómoda y rápidamente de servicios públicos gubernamentales como recursos humanos y derechos de seguridad social. De acuerdo con el espíritu del documento y los requisitos de "Internet", varios lugares están explorando y practicando activamente el pago móvil de seguros médicos. Por ejemplo, los asegurados en Hangzhou, Wuhan, Shenzhen y Kunming pueden completar los pagos del seguro médico para los honorarios de los pacientes ambulatorios a través de teléfonos móviles, aliviando la presión de hacer cola en las ventanillas; los asegurados en Shenyang, Tianjin, Jiaxing, Zhuhai y otros lugares pueden hacer en línea; compras a través de teléfonos móviles o tarjetas POS móviles. Tomar medicamentos y completar el pago del seguro médico para mejorar la experiencia del usuario.
Desafíos en la aplicación de big data en seguros médicos
1 Es necesario mejorar la calidad de los datos.
En primer lugar, los datos están incompletos. A nivel local, los datos sobre seguros médicos gestionados por el sistema de información del seguro social se centran principalmente en datos básicos sobre participación y liquidación de seguros. La recopilación de datos como órdenes médicas, registros médicos, compra, venta e inventario de medicamentos e informes de inspección durante el proceso médico está incompleta. Datos como comentarios sobre el servicio y efectos del tratamiento, así como datos no estructurados como registros, videos y. En general, faltan documentos, lo que limita la reforma del control inteligente de los seguros médicos y de los métodos de pago. Con el desarrollo en profundidad de otras aplicaciones, resulta difícil prestar servicios precisos a los asegurados. A nivel ministerial, desde que se presentaron los indicadores de seguimiento de la red de seguro médico en 2009, todas las localidades han presentado datos al Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social mensualmente.
El seguro médico incluye principalmente información básica como participación en el seguro, tratamiento e instituciones médicas designadas, pero carece de información comercial detallada.
En segundo lugar, los datos no son oportunos. Los datos de seguimiento de la red de seguro médico se informan mensualmente y respaldan múltiples aplicaciones del sistema, como la supervisión de fondos ministeriales, la toma de decisiones macroeconómicas y la consulta de comparación de beneficios de seguro social. Sin embargo, la puntualidad de los datos actualizados mensualmente no puede satisfacer las necesidades de nuevos negocios, como la coordinación nacional y el monitoreo en tiempo real de negocios clave.
En tercer lugar, la precisión de los datos no es alta. A juzgar por los datos de monitoreo de la red a nivel ministerial, aunque la escala de datos y la población de cobertura están creciendo rápidamente, todavía existen inconsistencias en los tipos de seguros, inconsistencias en la información básica y la información sobre el estado comercial de varias empresas, el uso irregular e irregular de algunos códigos y incluso muchos errores, o información no válida y otras cuestiones, que tienen un mayor impacto en el análisis en profundidad y la aplicación extensiva de los datos.
2 Aplicación de datos insuficiente
Primero, conocimiento insuficiente de la aplicación de datos. En los últimos años, los departamentos de recursos humanos y seguridad social se han dado cuenta gradualmente del enorme valor de los datos y han desarrollado activamente aplicaciones de datos. Sin embargo, en comparación con los big data gestionados por los departamentos de recursos humanos y seguridad social, los datos desarrollados son sólo la punta del iceberg y los datos masivos todavía están "durmiendo". Los problemas con los datos inactivos se están acumulando, lo que a su vez afecta el desarrollo de aplicaciones de datos. Después de todo, sólo la aplicación continua puede promover fundamentalmente la mejora de la calidad de los datos.
El segundo es la atención insuficiente a los "datos problemáticos". Algunos datos obviamente anormales son datos basura con baja calidad y otros son errores de datos causados por problemas comerciales objetivos. En el proceso de aplicación de datos, a menudo se descartan primero los datos anormales y, de hecho, también se descartan posibles problemas y riesgos. En la era del big data, debemos cultivar la conciencia de prestar atención a los datos anormales, ser buenos para descubrir problemas, prevenir riesgos, reducir gradualmente los "datos problemáticos" y mejorar la calidad de los datos.
El tercero es la aplicación insuficiente de datos entre empresas. En la actualidad, el desarrollo y la aplicación de datos se concentran principalmente en un solo sector empresarial y las aplicaciones de vinculación entre empresas son insuficientes, como el análisis de correlación de los datos de seguridad social y empleo, el juicio combinado de la información médica y las condiciones de vida del personal, etc. Sólo cuando los datos estén verdaderamente integrados se podrán inspirar nuevas ideas y crear nuevo valor.
3 Es necesario mejorar el sistema de seguridad
En 2014, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social emitió las "Especificaciones de Gestión de Seguridad para los Sistemas de Aplicación de Centros de Datos de Recursos Humanos y Seguridad Social ( Juicio)” (Recursos Humanos y Seguridad Social Ministerio de Recursos y Seguridad Social expedido [2065 438 04] No. 47) y Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social expedido No. 48 (Juicio). Sin embargo, en el entorno de big data, las cadenas de datos se han vuelto más largas, la escala de datos ha aumentado, las fuentes de datos se han vuelto diversas, la movilidad de datos ha aumentado, la protección de la seguridad de los datos se ha vuelto más difícil, el riesgo de fuga de información personal se ha vuelto más grave y Las medidas tradicionales de control de seguridad enfrentan desafíos.
La dirección del desarrollo del big data de seguros médicos
1. Integración y mejora de los big data de seguros médicos
El primero es consolidar la información básica. Coordinar la construcción de la base de datos de registro de seguro nacional y la base de datos de información básica de titulares de tarjetas, mejorar la base de datos de información básica del personal y las unidades a nivel ministerial, captar con precisión la información básica de los objetos de servicio, aprovechar aún más el papel de la base de datos de información básica de recursos humanos y seguridad social y hacer realidad "una persona, una tarjeta".
El segundo es integrar recursos de información. En términos del límite de tiempo de presentación de datos, el mecanismo de presentación de informes de datos de monitoreo de la red se optimiza y ajusta desde informes mensuales hasta actualizaciones diarias en tiempo real en términos de granularidad de informes de datos, se amplían los indicadores de informes y se complementan los datos comerciales detallados; En términos de fuentes de recopilación de datos, utilizamos Internet, terminales móviles y otros canales para aumentar las fuentes de recopilación de información, complementar datos sobre resultados de servicios médicos, calidad, satisfacción y otros datos, promover el intercambio de datos con la Oficina de Seguro Médico, la Comisión de Salud y otros. departamentos y lograr la integración de datos.
El tercero es mejorar la calidad de los datos. Continuar mejorando la calidad de los datos, por un lado, hacer comparaciones con datos externos, como bases de datos de población, y verificar los recursos de datos. Por otro lado, investigaremos gradualmente las causas de las anomalías en los datos, analizaremos y compararemos más a fondo los posibles datos no válidos e instaremos a la rectificación inmediata cuando se descubran problemas.
2. Acelerar la construcción de una plataforma de big data
Para lograr una gestión eficiente e intensiva del big data de seguros médicos, es imperativo construir una plataforma de big data. El informe del XIX Congreso Nacional del Partido Comunista de China proponía “establecer una plataforma nacional unificada de servicios públicos de seguridad social”.
Su connotación es proporcionar a las personas servicios públicos de seguro social que no tengan fronteras de movilidad geográfica, ni barreras de conexión institucional, información más abierta y transparente sobre los derechos de seguro, servicios de seguridad social más convenientes y eficientes e integración orgánica de diversos servicios. Los servicios externos eficientes requieren sólidas capacidades de soporte de datos de la plataforma de big data subyacente. Por lo tanto, es necesario construir una sociedad humana confiable que se adapte a los negocios, la colaboración, la supervisión y la toma de decisiones de la sociedad humana y sirva como base para la generación, recopilación, análisis y aplicación de big data para lograr estándares y gestión de datos unificados. mejorar la eficiencia del servicio de gestión y proporcionar servicios de soporte de datos para aplicaciones de capa superior. Una plataforma segura de gestión de big data es una tarea clave en la actualidad.
3. Continuar ayudando al desarrollo del negocio de seguros médicos
El punto de partida fundamental y el objetivo de la aplicación de big data es promover el desarrollo empresarial, mejorar la eficiencia de la gestión y lograr decisiones científicas. -fabricación, supervisión precisa y servicio orientado a las personas. Las aplicaciones específicas incluyen: aprovechar las ventajas de algoritmos como la agrupación de big data y los árboles de decisión para respaldar el diseño, cálculo y evaluación de estándares de pago para enfermedades individuales y GRD, y promover la reforma de los métodos de pago de seguros médicos de componentes múltiples para mejorar los datos sobre medicamentos; y estándares unificados, y aprovechar tecnologías avanzadas de varios lugares Experimentar, explorar y formular estándares de pago de medicamentos utilizar tecnología de big data para analizar y predecir operaciones de fondos, mejorar los mecanismos de financiamiento y tratamiento, explorar; el uso de tecnologías de vanguardia como la inteligencia artificial y la computación gráfica para mejorar la precisión del monitoreo y lograr un monitoreo más inteligente; promover la investigación y aplicación de tarjetas electrónicas de seguridad social, proporcionar liquidación de tarifas en línea, pago de seguros médicos móviles y otros servicios, y construir; un sistema de servicios de solicitud en línea; utilizar modelos de recomendación de big data para proporcionar a los asegurados recomendaciones precisas y otros servicios de gestión de la salud.
4. Establecer un sistema de seguridad de datos
La práctica de aplicación de datos en el entorno de big data plantea requisitos más altos para la seguridad de los datos y la protección de la privacidad personal. Es necesario establecer de manera efectiva una conciencia sobre la seguridad de los datos, realizar una gestión del ciclo de vida completo de los datos y garantizar la seguridad, integridad y coherencia de los datos.
El primero es establecer un mecanismo de gestión de datos, que incluya un directorio de recursos de información, gestión de clasificación de datos, sistema de gestión de seguridad de datos, intercambio de datos y procesos abiertos, etc. , garantizando procesos de gestión estandarizados y derechos y responsabilidades claros;
El segundo es fortalecer la protección de la infraestructura y permitir que los sellos electrónicos, el cifrado de datos, la biometría y otras tecnologías de seguridad proporcionen garantías básicas para la seguridad de los datos;
El tercero es garantizar la seguridad de la información personal, proporcionar servicios personalmente autorizados y proteger la privacidad personal.