Centro de examen de odontólogos: registro y examen del historial de cirugía oral y maxilofacial
Los registros médicos se refieren a toda la información médica de los pacientes durante los períodos ambulatorios, de emergencia, de observación y de hospitalización. Los registros médicos son un fiel reflejo de la condición del paciente y del proceso médico del médico. Son la base para que los médicos realicen su labor médica. Son importantes recursos de información médica para el tratamiento médico, la docencia, la investigación científica y la prevención. con efectos legales. Los registros médicos de alta calidad son un signo de buena formación. No solo reflejan el nivel académico y la actitud laboral del médico que escribe, sino que también representan el nivel de gestión científica del departamento y del hospital.
1. Registros médicos ambulatorios
Las clínicas ambulatorias de cirugía oral y maxilofacial representan la gran mayoría, y los registros médicos ambulatorios deben estar bien redactados. Trate de ser completo, conciso, enfocado, claro y fácil de leer, con el nombre del medicamento escrito correctamente. Al redactar registros médicos para pacientes ambulatorios, debe prestar atención a los siguientes puntos:
(1) Requisitos de los elementos del registro médico para pacientes ambulatorios
Nombre, sexo, edad, matrimonio, ocupación, lugar de nacimiento , nacionalidad (etnia), registro del hogar/dirección residencial, número de teléfono, lugar de trabajo y número de teléfono, nombre del medicamento para la alergia, fecha de tratamiento y fecha de diagnóstico.
1. La portada de la historia clínica ambulatoria deberá cumplimentarse punto por punto.
2. Cada vez que visite, deberá completar completamente la fecha de la visita (hora y minutos para pacientes críticos) y el departamento donde visitó. Si el paciente visitó más de dos departamentos sucesivamente, cada departamento deberá completar la fecha y departamento de la visita.
3. Un historial médico ambulatorio completo debe incluir lo siguiente: ① Queja principal; ② Historia médica; ③ Examen de laboratorio, etc. , no es necesario hacer preguntas una por una.
(2) Requisitos básicos para la escritura
1. Historia del primer diagnóstico
(1) Queja principal: El principal problema que el paciente necesita resolver al momento. buscando tratamiento médico. Se debe simplificar el recuento de palabras, pero se debe incluir el tiempo, la naturaleza, el lugar y la extensión. Pero para algunas enfermedades, como aquellas que requieren cirugía plástica, no es necesario cumplir con el formulario anterior y simplemente indicar sus requisitos directamente. Si el paciente tiene más de dos quejas, se debe registrar la más importante y, opcionalmente, se pueden describir brevemente otras quejas menores.
(2) Historia clínica: Se debe destacar la queja principal, patogenia, síntomas positivos relevantes y síntomas con valor de diagnóstico diferencial. Igual que el requisito de historial de hospitalización.
(3) Exploración física: principalmente exploración oral y maxilofacial. Si hay una enfermedad sistémica, se deben realizar los exámenes físicos necesarios, como auscultación cardíaca, medición de la presión arterial, etc., y se deben registrar los resultados del examen. Básicamente es lo mismo que el examen especializado en el historial de hospitalización.
(4) Inspección de laboratorio: Es necesario extraer en detalle los resultados de inspecciones de laboratorio anteriores y recientes o inspecciones especiales para comparar o cotizar.
(5) Diagnóstico: debe organizarse según prioridad, esforzarse por ser completo e integral, y distinguir estrictamente entre diagnósticos diagnosticados/inciertos o aún por confirmar.
(6) Manejo de opiniones: incluyendo una o más de las siguientes. ① Elementos recomendados para pruebas adicionales (y sus motivos); ② Medicamentos terapéuticos (nombre del medicamento, forma farmacéutica, especificación de dosificación, cantidad total, método de administración y vía) (3) Consulta o sugerencia de consulta inmediata (inmediata); Otros consejos médicos; ⑤ Consejos médicos por baja por enfermedad.
(7) La firma del médico requiere que el nombre completo de la firma sea consistente con la autoridad de prescripción. Los pasantes deberán contar con la firma de su superior para demostrar responsabilidad.
2. Revisar la historia clínica
(1) Los elementos necesarios y requisitos de redacción de la historia clínica de seguimiento son en principio los mismos que los de la historia clínica inicial.
(2) Los pacientes con la misma enfermedad que sean reexaminados con más de 3 meses de diferencia serán, en principio, tratados como pacientes de nuevo diagnóstico, pero se puede simplificar adecuadamente (por ejemplo, el diagnóstico original se puede mencionar al principio).
(3) El historial médico de seguimiento generalmente debe indicar: ① los síntomas, signos, cambios de condición y eficacia del paciente después del último tratamiento ② retroalimentación (transcripción) de varios resultados de laboratorio o exámenes especiales durante; la primera visita; ③ registrar nuevos síntomas o signos (incluidas las reacciones adversas después del tratamiento); (4) proponer diagnósticos adicionales y pasos de tratamiento y sugerencias de tratamiento basados en la situación reciente; ⑤ diagnóstico complementario, diagnóstico revisado o mantener el diagnóstico original; firma.
(4) Para los pacientes con enfermedades crónicas cuyo diagnóstico ha sido muy claro, el tratamiento ha sido relativamente fijo y la condición ha sido básicamente estable, el historial de seguimiento ambulatorio incluye: ① El diagnóstico principal que ha sido diagnosticado antes; ② Las principales condiciones clínicas (síntomas, signos, reacciones adversas, etc.), y describir brevemente los resultados importantes de las pruebas de laboratorio; ③ registros de prescripción y firma del médico;
Examen clínico de cirugía oral y maxilofacial
Para los pacientes sometidos a cirugía oral y maxilofacial, además de un examen general, también se requiere un examen completo por parte del especialista. La mayoría de las enfermedades se pueden diagnosticar correctamente mediante una anamnesis detallada y un examen completo y correcto.
(1) Exploración general
1. Exploración bucal
(1) Exploración vestibular bucal para examinar labios, mejillas, mucosa gingival, surco labiobucal y labios y mejillas en secuencia Atar. Preste atención a si hay colores anormales, fístulas, úlceras u organismos nuevos, y si hay alguna anomalía (enrojecimiento, secreción de pus, etc.) en la papila del conducto parotídeo.
(2) El examen de los dientes y la mordida a menudo requiere sondeo y percusión para comprobar el tejido duro, las áreas periodontales y apicales de los dientes, como caries, defectos, dolor al sondaje, dolor por percusión y dientes flojos.
Comprueba el grado de apertura bucal para determinar si la apertura bucal está restringida y analiza los factores que afectan el movimiento de apertura bucal.
(3) Inspección de la adecuada cavidad bucal y orofaringe. Comprobar el color, textura, forma y tamaño de la lengua, paladar, orofaringe y suelo de la boca a su vez. Esté atento a úlceras, neoplasias y defectos. Observe los cambios en la textura y el recubrimiento de la lengua. Los movimientos de la lengua, el paladar blando, la úvula, el arco lengua-palatino y el arco faríngeo-palatino son de mayor importancia clínica, si es necesario, la función gustativa de la lengua, la pared lateral faríngea, la pared faríngea posterior y el cierre velofaríngeo también deben serlo; ser revisado para detectar anomalías. Al examinar el suelo de la boca, se debe prestar atención al frenillo lingual y a la permeabilidad de los conductos de las glándulas submandibulares.
Es factible utilizar ambas manos dentro y fuera de la boca para diagnosticar y examinar conjuntamente lesiones en labios, mejillas, lengua, piso de la boca y área submandibular, y el alcance y naturaleza de las lesiones. se puede entender con precisión. La aguja de doble articulación se puede presionar en los lados superior e inferior de la lesión con el pulgar y el índice de una mano o con ambas manos. El primero es adecuado para el examen de labios y lengua, mientras que el segundo se usa comúnmente para el examen del piso de la boca y submandibular. ¿Debería reprimirse a Shuanghe? ¿Caminando de atrás hacia adelante? En el orden de...
2. Examen maxilofacial
(1) Examen de expresión y conciencia
(2) Inspección de apariencia y color Observar y comparar la apariencia maxilofacial, ya sea. Los lados izquierdo y derecho son simetría, si las proporciones están coordinadas, si hay protuberancias y depresiones. Los cambios en el color, textura y elasticidad de la piel maxilofacial son importantes en el diagnóstico de determinadas enfermedades.
(3) Examen de órganos faciales Los órganos faciales (ojos, oídos, nariz, etc.) están estrechamente relacionados con determinadas enfermedades maxilofaciales y deben examinarse al mismo tiempo.
(4) Localización y naturaleza de la lesión
(5) Examen de voz y auscultación
Revisa tu cuello
(1) En la exploración general se observará si la forma, color, contorno y movilidad del cuello son anormales, así como si existe hinchazón, deformidad, tortícolis, úlceras, fístulas, etc.
(2) El examen de los ganglios linfáticos es de gran importancia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con inflamación y tumores orales y maxilofaciales. Durante el examen, el paciente debe estar sentado y el examinador debe pararse del lado derecho (delante o detrás), con la cabeza del paciente ligeramente bajada e inclinada ligeramente hacia el lado del examen para relajar la piel y los músculos y facilitar la palpación. . Los dedos del examinador se colocan cerca del sitio de examen y se palpan deslizándolos en un orden determinado, de superficial a profundo. La secuencia general es: hueso occipital, detrás de la oreja, delante de la oreja, glándula parótida, mejilla, submandibular y submentoniano a lo largo de los bordes anterior y posterior del músculo esternocleidomastoideo, los triángulos anterior y posterior del cuello y el Depresión supraclavicular, verifique cuidadosamente la profundidad y la profundidad del cuello. Los ganglios linfáticos superficiales, la ubicación y la dirección de drenaje de los ganglios linfáticos cervicales. Al palpar los ganglios linfáticos, preste atención a su ubicación, tamaño, número, dureza, movilidad, sensibilidad o fluctuación y adherencia a la piel o base.
4. Examen de la articulación temporomandibular
(1) Examen de apariencia y movilidad articular
(2) Examen de los músculos masticatorios
(3) Inspección del movimiento mandibular
(4) Inspección de la relación: compruebe si la relación oclusal del paciente es normal; si la cobertura y la curva son normales y si el desgaste es uniforme y consistente; Además, se deben controlar las condiciones dentales, las caries, la enfermedad periodontal, la pérdida de dientes, la inclinación y el desplazamiento de los dientes para ayudar a diagnosticar y tratar las enfermedades de las articulaciones.
5. Examen de las glándulas salivales
(1) Generalmente, el examen de las glándulas salivales se centra en los tres pares de glándulas salivales mayores, pero para ciertas enfermedades, el examen de las glándulas salivales menores. No se puede ignorar. Clínicamente, la posibilidad de que la lesión se origine en la glándula salival suele considerarse en función de la ubicación anatómica y la relación entre la glándula salival y la lesión. El examen de las glándulas salivales debe utilizar un método de comparación bilateral. Aquellos con lesiones en ambos lados deben compararse con la forma y el tamaño anatómicos normales. Además de la forma, preste atención a las secreciones de la abertura del conducto, si es necesario, masajee y empuje las glándulas para aumentar la secreción; Observar y analizar el color, cantidad y calidad de las secreciones, y realizar pruebas de laboratorio si es necesario. La palpación de las glándulas parótidas y submandibulares debe incluir las glándulas y los conductos. Para la palpación de la glándula parótida, generalmente es apropiado tocar el dedo, el dedo medio y el anular, y está prohibido tocar los dedos. La palpación de las glándulas submandibulares y sublinguales a menudo se realiza mediante un examen manual combinado.
(2) Prueba de función secretora
① Prueba cualitativa: administre al paciente sustancias ácidas (clínicamente, a menudo se colocan 2 ácidos cítricos, vitamina C y 1 ácido cítrico en la espalda o borde de la lengua), aumenta el reflejo de secreción de la glándula; juzga la función de secreción de la glándula y la permeabilidad del conducto de acuerdo con los cambios y las condiciones de secreción de la propia glándula.
②Examen cuantitativo: las personas normales tienen entre 1000 y 1500 ml de saliva al día, el 90% de la cual es secretada por la glándula parótida y la glándula submandibular, mientras que la glándula sublingual solo representa el 3-5%, y la menor La glándula salival secreta menos.
(2) Exámenes auxiliares
1. Los exámenes de laboratorio incluyen exámenes clínicos, exámenes bioquímicos, exámenes bacterianos y serológicos, etc. El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas maxilofaciales y el seguimiento del estado general son de gran importancia y deben realizarse de forma rutinaria.
2. El examen de punción puede aspirar el contenido del tumor para comprender el color, la transparencia, la viscosidad y otras propiedades del contenido, lo que puede ayudar aún más al diagnóstico. Por ejemplo, se puede extraer sangre de un hemangioma; se puede extraer moco de clara de huevo de un quiste de la glándula sublingual; se puede extraer pus de un absceso. Si es necesario, el extracto también debe enviarse para patología o examen de frotis para determinar mejor sus propiedades.
3. La biopsia del tejido local para examen histopatológico puede determinar la naturaleza, tipo y grado de diferenciación de la lesión, lo que muchas veces juega un papel decisivo en el diagnóstico y tratamiento. Dependiendo de la ubicación, tamaño, profundidad y naturaleza de la lesión, se puede utilizar aspiración por punción, aspiración con fórceps y biopsia, respectivamente.
4. Examen de frotis: tome pus o úlceras y secreciones de heridas para observar y determinar la naturaleza de las secreciones y las bacterias infecciosas, si es necesario, realice un cultivo bacteriano y una prueba de sensibilidad a los antibióticos como guía. .
5. La ecografía B es más precisa y también puede determinar la relación entre los tumores profundos y los vasos sanguíneos importantes cercanos.
6. Examen de rayos X
7. Examen con radionúclidos El examen con radionúclidos se utiliza principalmente para el examen y diagnóstico de tumores, y también se puede utilizar para el diagnóstico de glándulas salivales y huesos. enfermedades de los tejidos y en Se utiliza como marcador en algunas investigaciones clínicas y científicas. Por ejemplo, una exploración de 131ⅰ puede determinar si un tumor en la base de la lengua es una tiroides ectópica. En los últimos años, el 99mTc se ha utilizado habitualmente para la gammagrafía de tumores de glándulas salivales y mandíbula.
8. Tomografía computarizada (TC)
9. Examen de imágenes por resonancia magnética (MRI) La MRI es una tecnología de imágenes de espín biomagnético, que se genera mediante la recopilación de fenómenos de resonancia magnética. Utiliza señales para reconstruir imágenes. Es un examen no invasivo caracterizado por estructuras anatómicas vívidas, relaciones claras entre lesiones y estructuras anatómicas, visualización de vasos sanguíneos e imágenes tridimensionales, lo que facilita la ubicación de las lesiones. Todos los tumores que pueden detectarse mediante TC también pueden detectarse mediante resonancia magnética, y el contraste del borde del tejido blando es mejor que el de la TC. En cirugía maxilofacial puede utilizarse para el diagnóstico y localización de inflamaciones, quistes, tumores benignos y malignos, especialmente tumores intracraneales y de base de lengua.