Contenido del examen de la Oficina de Seguros Médicos
Preguntas y respuestas del examen de la Oficina de Seguros Médicos:
1. Preguntas conceptuales
1. Describa brevemente la definición y función del seguro médico.
El seguro médico se refiere a la protección de gastos médicos proporcionada por el gobierno, las instituciones de seguro social, las instituciones de seguros comerciales y otras unidades para grupos específicos de personas mediante pago. La función del seguro médico es proteger las necesidades médicas básicas del pueblo, reducir la carga de los gastos médicos, mejorar los estándares médicos y promover el desarrollo armonioso de la sociedad.
2. ¿Cuáles son las categorías de seguro médico? ¿Cuáles son sus características?
Los seguros médicos se clasifican en seguros médicos básicos, seguros médicos comerciales, seguros médicos complementarios corporativos y seguros médicos familiares. El seguro médico básico se implementa bajo el liderazgo del gobierno para brindar seguridad médica básica a los residentes urbanos y rurales; el seguro médico comercial lo venden las compañías de seguros y está dirigido principalmente a grupos de ingresos medios y altos.
El seguro médico complementario empresarial es un servicio de seguro médico adicional proporcionado por las empresas a los empleados, que puede seleccionarse según las necesidades de los empleados. El seguro médico familiar se refiere principalmente al seguro médico adquirido por familias, principalmente vendido por compañías de seguros comerciales; .
3. ¿Qué es una institución médica designada por seguro médico? ¿Cuál es su función y papel?
Las instituciones médicas designadas para seguros médicos se refieren a instituciones médicas que están incluidas en la lista de instituciones de seguros médicos por el departamento administrativo de salud o el departamento de seguros médicos y pueden proporcionar beneficios de seguro médico.
Sus funciones y funciones son:
(1) Garantizar las necesidades médicas básicas de los participantes en los seguros médicos.
(2) Evitar el desperdicio de recursos médicos y controlar razonablemente los gastos médicos.
(3) Mejorar el conocimiento y la calidad del servicio de las instituciones médicas.
4. Describa brevemente los tipos y funciones del catálogo de seguros médicos.
Los catálogos de seguros médicos generalmente se dividen en catálogos de seguros médicos básicos y catálogos de seguros médicos complementarios. El catálogo de seguros médicos básicos se refiere a los rubros de diagnóstico y tratamiento que brindan servicios médicos a través de instituciones médicas designadas, incluyendo medicamentos, diagnóstico, tratamiento y cirugía; el catálogo de seguros médicos complementarios se refiere a aquellos que pueden brindar más seguros médicos a los participantes además del básico; Catálogo de seguros médicos. Artículos médicos adicionales para seguros médicos.
Las funciones del catálogo de seguros médicos son:
(1) Aclarar el alcance del reembolso de gastos médicos.
(2) Estandarizar la calidad de los servicios médicos.
(3) Controlar la eficiencia de utilización de los fondos del seguro médico.
2. Preguntas de análisis de caso
1. Caso:
Zhang es un trabajador de la construcción. Se convirtió en un paciente renal después de sufrir una lesión en una obra de construcción. Debido a la mala situación económica de su familia, optó por contratar un seguro médico para residentes urbanos y rurales. Durante el tratamiento en una institución médica designada, descubrió que el monto del reembolso del seguro médico era insuficiente, por lo que transfirió su tratamiento a otras instituciones médicas no designadas. Me gustaría preguntar si su comportamiento cumple con la normativa. ¿Qué debo hacer si no es así?
Respuesta: El comportamiento de Zhang violó las regulaciones pertinentes del seguro médico y no las cumplió. Con respecto al manejo de Zhang, el departamento de seguros médicos debe fortalecer la gestión y supervisión, aumentar la represión contra las instituciones médicas designadas con seguros no médicos y, al mismo tiempo, fortalecer la publicidad y la educación de los participantes de seguros médicos para mejorar la conciencia de prevención y la conciencia de gestión.
2. Caso:
Li es empleado de una empresa estatal y participa en el seguro médico complementario de la empresa. Recientemente, debido a su diabetes, tuvo que comprar un nuevo medicamento antidiabético, pero este medicamento no estaba incluido en la lista básica del seguro médico. Me gustaría preguntar, Li Can disfruta de los beneficios del seguro médico, ¿cómo solucionar este problema?
Respuesta: Li Can disfruta de los beneficios del seguro médico complementario corporativo, pero debe consultar las políticas pertinentes de la compañía de seguros, como si el seguro tiene un plan de compensación y si requiere revisión. Además, respecto al problema de que este medicamento no está incluido en el catálogo del seguro médico básico, el gobierno debería continuar aumentando la investigación, el desarrollo y la promoción de nuevos medicamentos para mejorar el nivel de seguridad médica nacional.
3. Problemas de cálculo
1. Hay varios medicamentos para cesárea, agentes de contraste, etc. en la lista de medicamentos esenciales. El precio unitario estándar para cesárea es de 500 yuanes. y la proporción del medicamento es del 80%; el precio unitario estándar del agente de contraste es de 200 yuanes y la proporción de compensación del medicamento es del 60%.
Entonces, ¿qué costos deben soportar los participantes del seguro médico al usar los dos medicamentos anteriores?
Respuesta: cesárea, el precio unitario estándar es de 500 yuanes, el índice de compensación es del 80%, pago por cuenta propia = 500*(1-80%)=100 yuanes
Agente de contraste; , precio unitario estándar 200 yuanes, el índice de compensación es del 60% y la parte autopagada = 200*(1-60%)=80 yuanes.
2) La proporción de consumibles quirúrgicos en un determinado hospital es del 10%, incluidos 8 yuanes para guantes, 0,5 yuanes para mascarillas desechables y 50 yuanes para desinfectante. Suponga que el hospital tiene 5 cirugías todos los días y cada operación dura 2 horas. Calcule el costo diario de los consumibles quirúrgicos en el hospital.
Respuesta: La operación de cálculo es la siguiente:
Costo de los consumibles quirúrgicos = (2 horas por operación × 1 hora y 60 minutos ÷ 5 horas × 10%) × (8 yuanes por juego de guantes × 2 juegos + 0,5 yuanes por mascarilla × 5 botellas de desinfectante + 50 yuanes) = 9,5 yuanes.
En resumen, el coste diario de los consumibles quirúrgicos en un hospital es de 9,5 yuanes.
IV.Preguntas de opción múltiple
1. Para casos calificados, las instituciones médicas designadas deberán solicitar la liquidación a la agencia de seguro médico municipal de acuerdo con (1) y el número de solicitudes. casos no excede el número designado para ese año Si una institución médica paga el número de pacientes según las puntuaciones del tipo de enfermedad, () la agencia de seguro médico municipal volverá a evaluar los costos de los casos especiales que hayan pasado la evaluación y sean revisados. para cumplir con las regulaciones del seguro médico con base en los resultados de la evaluación del sistema de pago del seguro médico municipal, y ya no se incluirá en los casos clasificados auxiliares y el cálculo del caso de desviación de tarifas.
A. Una milésima parte de los casos especiales b. Una centésima parte de los casos difíciles
C.d. Una centésima parte de los casos generales
2. ser entregado personalmente por el paciente o su representante autorizado al médico que emitió la orden médica. El médico es responsable de controlar la calidad de los medicamentos (D) y otros medicamentos.
A. Nombre b. Período de vigencia c. Bono de compra y venta válido d.
3. La carta de responsabilidad por medicamentos subcontratados debe indicar claramente (D) los medicamentos de preparación propia y aclarar las responsabilidades relevantes tanto de los médicos como de los pacientes y de Yiwu.