Innovación en el sistema de seguro médico de China
1. Establecer un nivel razonable de acceso y protección al seguro médico básico. El seguro médico tradicional de doble vía tiene muchas desventajas, la más importante son los estrictos estándares de admisión, que limitan claramente la ocupación y la propiedad unitaria de los beneficiarios. Reformar el sistema de seguro médico tradicional significa cambiar el sistema de doble vía de seguro médico de los empleados urbanos a un sistema de vía única, reducir los estándares de acceso, establecer un sistema de seguro médico básico unificado para los empleados urbanos y lograr una amplia cobertura. Este sistema puede expresarse como: de acuerdo con los requisitos inherentes de la economía de mercado socialista, construir un mecanismo de seguridad médica básica para los empleados urbanos, incluir a todos los empleados urbanos en esta red de seguridad y evitar que los empleados urbanos afecten la producción y reproducción de la mano de obra debido a la falta de atención médica básica. Esto tendrá un enorme impacto en el funcionamiento de la economía de mercado. El estándar de definición del seguro médico básico debería ser la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos. Cuando sea práctico y posible, la opción política para la reforma debe ser abordar las necesidades médicas más básicas de los trabajadores urbanos. Esto está enteramente determinado por las condiciones sociales y el nivel de desarrollo económico de mi país y está en consonancia con las características básicas de la etapa primaria del socialismo en mi país. La historia del desarrollo del seguro médico en nuestro país nos dice que las necesidades médicas son las condiciones de vida básicas de los trabajadores y el Estado debe satisfacerlas. Esta es una tendencia inevitable en el desarrollo social. Este sistema de seguro médico debe establecerse sobre la base de eliminar las barreras originales de propiedad y unidad, con el objetivo de establecer un sistema de seguro médico unificado. Sin embargo, en lo que respecta a la realidad de nuestro país, la oferta actual de seguros médicos está restringida por diversos aspectos financieros y sólo puede ser básica. El grado de satisfacción de las necesidades de seguros médicos sólo puede ser básico, es decir, de nivel bajo, amplio. cobertura y garantía de las necesidades médicas básicas.
2. Elija un modelo de fondo de seguro médico básico científico. Los fondos son el núcleo del seguro médico y la determinación del modelo de fondo es la clave para el éxito o el fracaso de la reforma del sistema de seguro médico. La elección del modelo de fondo de seguro médico de China se basa en la experiencia de reformas de otros países del mundo y del país. Al enfatizar las obligaciones del empleador, la responsabilidad personal está vinculada a las prestaciones del seguro médico, lo que es a la vez un incentivo y una limitación. El fondo de coordinación social encarna la "ley de los grandes números" de asistencia mutua del seguro médico social, que favorece la coordinación y el ajuste general de los fondos del seguro médico dentro de un determinado ámbito social, equilibra la carga de los gastos médicos y dispersa los riesgos médicos. y logra la equidad social. Las cuentas personales reflejan las responsabilidades que deben asumir las personas, lo que contribuye a mejorar la conciencia de los empleados sobre la inversión en salud, incitándolos a acumular fondos de seguro médico cuando sean jóvenes y saludables y, al mismo tiempo, estableciendo un mecanismo vertical de garantía de acumulación personal; las cuentas personales son propiedad de individuos, lo que mejora la responsabilidad personal, alienta a los empleados a ejercer la autodisciplina en el consumo médico y fortalece el mecanismo de restricción de costos. El fondo de seguro médico básico implementa la combinación de mancomunación social y cuentas personales, logrando la combinación de la función de asistencia mutua social horizontal del fondo de seguro médico y la función de acumulación vertical y protección de las personas, teniendo en cuenta la equidad y la eficiencia, y es propicio a la dispersión de los riesgos médicos. En los últimos años, la práctica de reformas en varios lugares ha demostrado plenamente este punto. Según la normativa, las primas del seguro médico básico de los empleados las pagan tanto el empleador como el empleado. La tasa de contribución del empleador debe controlarse en aproximadamente el 6% de los salarios totales de los empleados, y la tasa de contribución de los empleados es generalmente del 2% de sus ingresos salariales. A medida que la economía se desarrolla, las tasas de contribución de empleadores y empleados pueden ajustarse en consecuencia. El seguro médico básico implementa una combinación de mancomunidad social y cuentas personales. Todas las contribuciones personales se acreditan en cuentas personales, alrededor del 30% de los pagos unitarios se acreditan en cuentas personales y el resto se establece como un fondo mancomunado. El capital y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo y pueden transferirse y heredarse.
El fondo general y las cuentas personales deben definir claramente sus respectivos alcances de pago y administrarlos por separado. El propósito es aclarar sus respectivas responsabilidades y evitar que el fondo general sobregire las cuentas personales. Es necesario formular el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo del fondo común general. En principio, el estándar de pago mínimo se controla en aproximadamente el 10% del salario anual promedio de los empleados locales, y el límite de pago máximo se controla en aproximadamente 4 veces el salario anual promedio de los empleados locales. Los gastos médicos inferiores al umbral se pagarán desde una cuenta personal o por cuenta propia. Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagan principalmente con cargo al fondo general, y los individuos también deben asumir una cierta proporción. Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago se pueden liquidar mediante un seguro comercial y otros medios.
3. Lograr una gestión eficaz del seguro médico básico. La socialización es el principio básico de la reforma del sistema de seguro médico básico. Rompe el patrón tradicional de fragmentación, gestión descentralizada y toma de decisiones descentralizada, endereza el sistema de gestión del seguro médico básico y permite a los empleados urbanos eliminar la injusticia y la desigualdad causadas por las diferencias en propiedad y ocupación en el sistema de seguro médico básico unificado. Trato razonable. Para realizar la gestión socializada de la atención médica básica, debemos establecer un sistema que separe los asuntos políticos, la ejecución y la supervisión. Las principales tareas del gobierno son la planificación, la toma de decisiones y la orientación política, mientras que las agencias de seguridad social son específicamente responsables de la recaudación de fondos, la gestión y el pago de prestaciones. Los organismos de supervisión compuestos por el gobierno, las organizaciones de masas y los empleados individuales deben supervisar eficazmente el comportamiento de los organismos de seguridad social. La socialización del seguro médico básico también incluye la socialización de los servicios médicos básicos, la socialización del pago de prestaciones y la socialización de servicios comunitarios de alta calidad.
4. Construir un sistema de apoyo farmacéutico, médico y sanitario de alta eficiencia y bajo coste. La distribución y la eficiencia del diagnóstico y tratamiento de las instituciones médicas en la producción de medicamentos están directamente relacionadas con el nivel de gastos médicos y, a su vez, directamente relacionadas con la reforma del sistema de seguro médico. Según informes periodísticos pertinentes, desde 1978, la economía farmacéutica de mi país ha estado creciendo a una tasa anual de alrededor del 18%. Su tasa de crecimiento ocupa el primer lugar entre todas las industrias del país y también es más alta que la de los principales países farmacéuticos en los países desarrollados. En términos de producción farmacéutica, en 1997 había 6.391 fabricantes farmacéuticos en el país, incluidas más de 1.700 empresas con inversión extranjera, que producían más de 1.350 tipos de materias primas, más de 4.000 preparados y más de 8.000 tipos de productos chinos patentados. medicamentos. Entre más de 6.000 empresas fabricantes de productos farmacéuticos, más de 300 empresas (talleres) cumplen con los requisitos de Buenas Prácticas de Fabricación (GMP). Entre ellas, sólo 59 empresas, 38 talleres y 13 variedades han obtenido certificados GMP. Las empresas de fabricación de productos farmacéuticos de mi país son de pequeña escala, tienen una gran cantidad de empresas, productos duplicados, bajo nivel técnico, bajos beneficios económicos, productos sin características, variedades similares, pocos productos de marcas famosas y problemas de producción repetitiva de bajo nivel son muy graves. Tomemos como ejemplo la norfloxacina. Según estadísticas incompletas, actualmente hay 828 empresas que producen norfloxacina en mi país, de las cuales hasta 75 en algunas provincias. En términos de operaciones comerciales, a finales de 1998 había 16.519 empresas farmacéuticas mayoristas y más de 60.000 empresas minoristas en todo el país. Sólo hay 13 empresas farmacéuticas mayoristas en Estados Unidos, de las cuales 5 empresas mayoristas representan el 85% del negocio total del país. En Francia sólo hay 13 empresas farmacéuticas mayoristas, la mayor de las cuales representa el 45% del negocio total del país. A juzgar por el uso, desde 1998 había 15.219 hospitales a nivel de condado o superior, 51.535 hospitales municipales y de calle y 125.264 clínicas individuales. En todo el país hay 309.007 instituciones médicas diversas, incluidos sanatorios, centros profesionales de prevención y tratamiento, puestos (instituciones) de salud maternoinfantil, puestos (instituciones) de salud y clínicas, que emplean a más de 5,27 millones de personas. Desde 65438 hasta 0997, hubo 4045 hospitales generales del departamento de salud en todo el país, con unos ingresos totales de 8265438+78 millones de yuanes. Los ingresos farmacéuticos ascendieron a 42.394 millones de yuanes, lo que representa el 565.438+0,59% de los ingresos totales. Entre ellos, el 61,36% de los ingresos de pacientes ambulatorios y el 49,69% de los ingresos de pacientes hospitalizados provienen de medicamentos. El ingreso anual por diferencia de precios de las unidades médicas por la venta de medicamentos es de 65.438+06.56 mil millones de yuanes, y las ganancias y descuentos de las compañías operadoras de medicamentos son de aproximadamente 8 mil millones de yuanes, por un total de 24.56 mil millones de yuanes. Según las estadísticas del Departamento de Salud, el consumo nacional de drogas en 1997 fue de 83.800 millones de yuanes, y el consumo de drogas per cápita fue de 6.651 yuanes, de los cuales 175 yuanes en las zonas urbanas y unos 25 yuanes en las zonas rurales. Durante el mismo período, el consumo de drogas per cápita en los países moderadamente desarrollados fue de 40 a 50 dólares EE.UU., en los países de Europa occidental fue de unos 160 dólares EE.UU. y en los Estados Unidos fue de más de 300 dólares EE.UU.
El sistema médico y de atención sanitaria de mi país ha seguido siendo el mismo durante décadas y, en muchos aspectos, ya no es capaz de satisfacer las necesidades de la reforma del sistema de seguro médico. La estructura del sistema de servicios médicos y de salud está desequilibrada. Los recursos médicos y de salud están excesivamente concentrados en las grandes ciudades, y en las ciudades están excesivamente concentrados en los grandes hospitales.
Sin embargo, los servicios médicos comunitarios que están cerca de la vida de los empleados, que son convenientes para que los empleados busquen tratamiento médico y que tienen costos de servicio bajos están poco desarrollados. Los empleados necesitan acudir a hospitales grandes para tratar lesiones y enfermedades menores. La asignación irrazonable de recursos médicos y de salud aumenta el costo de los servicios médicos y es una razón importante para el desperdicio de los fondos del seguro médico. La estructura de los servicios médicos no es razonable y los servicios médicos representan una proporción demasiado grande de los servicios médicos. Algunas instituciones médicas buscan ganancias de manera unilateral, centrándose en brindar servicios farmacéuticos e inspecciones de equipos a gran escala de alta tecnología. El grave fenómeno de las inspecciones irrazonables y el uso irracional de medicamentos es otra razón importante para aumentar los gastos de los fondos de seguro médico. Al mismo tiempo, el sistema de circulación de medicamentos es caótico y los altos descuentos y precios elevados alientan el uso irracional de medicamentos. El mecanismo de gestión interna de las instituciones médicas es imperfecto y hay una gran cantidad de personal redundante, lo que aumenta el costo laboral de los servicios médicos y conduce directamente a un aumento de los gastos médicos. Este mayor costo médico eventualmente se traduce en gastos del fondo de seguro médico, lo que hace que las restricciones presupuestarias financieras del seguro médico sigan atenuándose. Por tanto, la reforma del sistema de producción y venta de medicamentos y del sistema de salud debe coordinarse con la reforma del sistema médico. Centrándose en la reforma del sistema de seguro médico, racionalizar los sistemas de producción, venta y gestión de la salud de medicamentos, formular normas para hospitales designados, farmacias designadas, catálogos de medicamentos de seguro médico básico, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios de manera oportuna, y estandarizar el mercado de drogas y las prácticas médicas. Este es un paso importante para optimizar la asignación de recursos médicos, reducir los costos médicos, reducir el desperdicio de recursos médicos y garantizar el progreso fluido de la reforma del sistema de seguro médico.
5. Establecer de forma activa y constante un sistema de seguro médico complementario. La decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos tiene como objetivo establecer un sistema de seguro médico social para proteger las necesidades médicas básicas de los empleados urbanos. Esta necesidad médica básica se define por el límite de pago máximo. Las necesidades médicas que exceden este límite no son necesidades básicas y solo pueden resolverse mediante seguros comerciales y otros métodos. En teoría, el seguro médico básico es universal, es decir, se implementa universalmente en toda la sociedad. Está diseñado para proteger las necesidades sanitarias básicas de los trabajadores. El gobierno aprueba leyes y las hace cumplir en toda la sociedad. El seguro médico complementario significa que, además del seguro médico básico que garantiza las necesidades médicas básicas de los empleados, los empleadores o los individuos pueden agregar adecuadamente artículos médicos y elegir tecnologías de tratamiento más avanzadas en función de sus propias características y recursos financieros. El nivel de seguro puede ser alto o bajo, los elementos del seguro pueden ser mayores o menores y las formas de seguro son flexibles y diversas. Actualmente se han hecho algunos intentos en algunos lugares. La ciudad de Zhenjiang, provincia de Jiangsu, estipula que los empleados y jubilados asegurados pagan cada uno 30 yuanes al año como fondo de coordinación de gastos médicos a gran escala. Para los gastos médicos que superen el límite máximo de pago de 30.000 yuanes y 6,543,8 millones de yuanes, los individuos ya no pagarán, la unidad asegurada pagará el 20% y el fondo general pagará el 80%. Los individuos pagan el 10% y las unidades aseguradas pagan el 90% de la porción de más de 65.438 millones de yuanes. La característica de este modelo es que el seguro médico complementario es administrado directamente por las agencias de seguridad social, y los riesgos también son compartidos por las agencias de seguridad social, los empleadores y los individuos. Según las regulaciones de Xiamen, cada persona retira 18 yuanes de su cuenta personal y 6 yuanes del fondo social cada año para comprar un seguro de una compañía de seguros. Si los gastos médicos superan el límite máximo de pago de 40.000 yuanes, el individuo pagará el 10% de su bolsillo y la compañía de seguros pagará el 90%. El límite máximo de pago anual es de 150.000 RMB. La característica de este modelo es que la agencia de seguro social cobra tarifas y luego realiza reaseguros con la compañía de seguros, y el riesgo es compartido entre la compañía de seguros y el individuo. De hecho, el seguro complementario de ayuda mutua para la salud de los empleados organizado por la Federación de Sindicatos de Nanjing también es un tipo de seguro médico complementario. Sus características son que es autogestionado por organizaciones de masas, con fines de ayuda mutua y asistencia económica, no con fines de lucro. Los empleados participan voluntariamente y determinan de forma independiente las normas de pago, los conceptos de seguro y los niveles de tratamiento.
Cada uno de los modelos de seguro médico complementario mencionados anteriormente tiene sus propias ventajas y desventajas, y deben complementarse y mejorarse continuamente durante el proceso de reforma. El seguro médico básico es el contenido básico y el núcleo del sistema de seguro médico, y el seguro médico complementario también es un contenido importante del sistema de seguro médico. En el proceso de implementación del sistema de seguro médico básico, debemos implementar activamente un seguro médico complementario multinivel, flexible y diverso basado en las características diversificadas de las necesidades de los consumidores médicos, mejorar la capacidad de los empleados para resistir el riesgo de enfermedades graves y satisfacer su demanda de consumo médico de mayor nivel y establecer verdaderamente un sistema de seguro médico que refleje las características de nuestro país en esta etapa, con el seguro médico básico como protagonista y el seguro comercial como complemento. Al mismo tiempo, debemos estudiar y explorar activamente formas y modos específicos de implementar seguros médicos para los residentes rurales.