Proporción de reembolso por hospitalización crónica por parte del Departamento de Seguro Médico de Nanjing
Para los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos dentro de un año de tratamiento, el 50 % lo pagan fondos de instituciones médicas comunitarias y el 30 % lo pagan instituciones médicas no comunitarias. El límite de pago del fondo anual es de 300 yuanes; después de disfrutar del tratamiento coordinado ambulatorio, el individuo pagará más de 2000 yuanes por los gastos médicos ambulatorios que continúen ocurriendo. Para las instituciones médicas comunitarias, el fondo paga el 50%; para las instituciones médicas no comunitarias, el fondo paga el 30%. El límite de pago anual del fondo es de 2.600 yuanes.
Para los servicios ambulatorios de enfermedades graves, el fondo para residentes de edad avanzada y otros residentes paga el 80%, y el fondo para estudiantes, niños y estudiantes universitarios paga el 85%.
2. Proporción de reembolso por enfermedades crónicas del seguro médico de Nanjing:
Para los asegurados que se someten a tratamiento de diálisis (incluidas hemodiálisis y diálisis peritoneal) en clínicas ambulatorias de insuficiencia renal crónica, se les reembolsará en centros médicos designados. El límite de gastos médicos de diálisis incurridos por la institución es de 63.000 yuanes/año, y el límite de pago del fondo de gastos médicos de medicamentos de examen auxiliar es de 8.000 yuanes/año.
3. Tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico de Nanjing:
La tasa de pago del fondo para residentes de edad avanzada y otros residentes es: 65 % para instituciones médicas de tercer nivel, 85 % para instituciones médicas de segundo nivel. instituciones médicas de primer nivel, y el 85% para las instituciones médicas de primer y segundo nivel, el 90% de las siguientes instituciones médicas, el índice de pago de fondos de las personas mayores de 80 años en todos los niveles se incrementará en 5 puntos porcentuales sobre la base anterior. ; los porcentajes de pago de fondos de las instituciones médicas de todos los niveles a estudiantes, niños y estudiantes universitarios son del 80%, 90% y 95% respectivamente.
Con referencia al artículo 16 de las "Reglas de implementación de las medidas de seguro médico básico de Nanjing para residentes urbanos y rurales", los gastos médicos que cumplan con el alcance de pago del seguro médico de residentes urbanos y rurales dentro de un año de tratamiento se considerarán será pagado por el fondo, y la porción por encima del estándar de pago mínimo será según lo estipulado. Pago, los detalles son los siguientes:
(1) Tratamiento holístico ambulatorio. El estándar de pago mínimo es de 200 yuanes. Los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos durante un año de tratamiento son pagados en un 50% por el fondo en las instituciones médicas comunitarias y en un 30% en las instituciones médicas no comunitarias. El límite de pago anual del fondo es de 300 yuanes. El índice de pago del fondo para residentes mayores de 80 años se incrementará en 5 puntos porcentuales con base en el índice de pago anterior, y el límite de pago anual del fondo se incrementará en un 10%.
(2) Compensación por gastos elevados de consulta externa. Dentro de un año de tratamiento, después de disfrutar del tratamiento general ambulatorio, el individuo pagará más de 2.000 yuanes por gastos médicos ambulatorios si es tratado en una institución médica comunitaria, el fondo pagará el 50% si es tratado en una institución médica no comunitaria. el fondo pagará el 30%. El límite de pago anual del fondo es de 2.600 yuanes.
(3) Tratamiento ambulatorio de enfermedades graves. Las enfermedades críticas para pacientes ambulatorios incluyen tumores malignos, tratamiento de hemodiálisis urémica grave (incluida la diálisis peritoneal), tratamiento antirrechazo después de un trasplante de órganos, hemofilia, anemia aplásica y lupus eritematoso sistémico. Dentro de un año de tratamiento, la proporción de gastos médicos por servicios ambulatorios de enfermedades especiales en instituciones médicas designadas es del 80% para residentes de edad avanzada y otros residentes, y del 85% para estudiantes, niños y estudiantes universitarios. Las normas de pago del fondo y los límites de pago son los siguientes:
1. Tratamiento ambulatorio de tumores malignos. Para las personas aseguradas con tumores malignos, el límite de pago del fondo es de 12.000 yuanes/año para radioterapia y quimioterapia ambulatorias (refiriéndose a quimioterapia intravenosa o intervencionista) en instituciones médicas designadas;
Tratamiento endocrino para cáncer de mama y próstata, riñón cáncer y melanina Para el costo del tratamiento farmacológico dirigido, como la inmunoterapia tumoral, la quimioterapia oral para tumores malignos (incluidos los medicamentos moleculares dirigidos), la instilación intravesical, la metástasis ósea o el tratamiento analgésico en etapa avanzada, el fondo pagará 80.000 yuanes por año dentro de cinco años desde la fecha del diagnóstico. Si el tratamiento aún es necesario después de cinco años, el período de tratamiento se puede extender después de la evaluación por parte de las instituciones médicas designadas;
El costo del tratamiento adyuvante distinto de la radioterapia, la quimioterapia y la terapia con medicamentos dirigidos es: 654,38 millones de yuanes/año en los primeros tres años, 5.000 yuanes/año en los cuartos cinco años, 2.000 yuanes/año en el sexto año y posteriormente.
2. Tratamiento ambulatorio de diálisis de la insuficiencia renal crónica. Para las personas aseguradas que reciben tratamiento de diálisis (incluidas hemodiálisis y diálisis peritoneal) en clínicas ambulatorias de insuficiencia renal crónica, el límite de los gastos médicos de diálisis incurridos en instituciones médicas designadas es de 63.000 yuanes/año, y el límite de pago del fondo para medicamentos de examen auxiliares y gastos médicos. es 8.000 yuanes /año.
3. Tratamiento antirrechazo ambulatorio tras el trasplante de órganos. El límite de pago del fondo para los gastos de tratamiento de medicamentos contra el rechazo incurridos en instituciones médicas designadas es: 80.000 yuanes el primer año, 75.000 yuanes el segundo año, 70.000 yuanes el tercer año y 65.000 yuanes/año el cuarto año en adelante. .
El costo del tratamiento auxiliar lo paga el fondo:
8.000 yuanes el primer año; 6.000 yuanes el segundo año; 4.000 yuanes el tercer año; El período de tratamiento ambulatorio contra el rechazo después del trasplante de células madre hematopoyéticas (alogénico) es el año de la cirugía y el primer año después de la cirugía. Los estándares de tratamiento se basan en el número correspondiente de años de tratamiento ambulatorio contra el rechazo después del trasplante.
Si el asegurado padece la enfermedad crítica ambulatoria antes mencionada, los gastos médicos de enfermedad crítica ambulatoria incurridos en el año posterior al diagnóstico o la cirugía serán pagados por el fondo de acuerdo con los estándares de tratamiento durante el primer año.
4. Tratamiento de la hemofilia. Para los pacientes con hemofilia (deficiencias hereditarias de los factores de coagulación VIII y IX), los gastos médicos correspondientes para el examen y el tratamiento alternativo en las instituciones médicas designadas son 6,543,8 millones de yuanes, 50.000 yuanes, 50.000 yuanes, 50.000 yuanes, 50.000 yuanes, 50.000 yuanes, 50.000 yuanes respectivamente. para hemofilia leve, moderada y grave 6,5438+0 millones de yuanes.
5. Tratamiento de la anemia aplásica y del lupus eritematoso sistémico. El estándar de pago mínimo para gastos médicos por enfermedades que ocurren en instituciones médicas designadas es de 1.000 yuanes, y el límite de pago anual del fondo es de 1.000 yuanes.
(4) Tratamiento psiquiátrico ambulatorio. Proporción de gastos médicos ambulatorios para pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, psicosis paranoide, trastorno bipolar, psicosis epiléptica, retraso mental con psicosis, episodio depresivo (moderado o grave), trastorno obsesivo-compulsivo y otras enfermedades mentales, 80% para residentes de edad avanzada y el resto de residentes, y el 85% para estudiantes, niños y universitarios.
(5) Tratamiento ambulatorio del SIDA. Los pacientes infectados con VIH y SIDA disfrutan de tratamiento ambulatorio gratuito contra el VIH y de infecciones oportunistas y exámenes relacionados, que son utilizados por instituciones médicas designadas con una cuota de 1.000 yuanes por persona por trimestre.
(6) Hospitalización. Para los gastos médicos incurridos durante la hospitalización en instituciones médicas designadas, los estándares de pago mínimo son 1.000 yuanes para instituciones médicas de tercer nivel, 500 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel y 300 yuanes para instituciones médicas de primer nivel e inferiores. Para la parte superior al estándar de pago mínimo, el índice de pago del fondo para residentes de edad avanzada y otros residentes es: 65% para instituciones médicas de tercer nivel, 85% para instituciones médicas de segundo nivel, 90% para instituciones médicas de primer nivel e inferiores, y el índice de pago de fondos para personas mayores de 80 años en todos los niveles es. Sobre la base de lo anterior, se incrementará en 5 puntos porcentuales los índices de pago de fondos de las instituciones médicas de todos los niveles para estudiantes, niños y estudiantes universitarios; 80%, 90% y 95% respectivamente.
Para la hospitalización por segunda vez o más dentro de un año de tratamiento, el deducible de hospitalización se calculará como el 50% del deducible de hospitalización prescrito. No existe deducible por hospitalización para pacientes hospitalizados por enfermedades graves, enfermedades mentales y SIDA. Cuando una persona asegurada sea trasladada de una institución médica designada de primer nivel a una institución médica designada de nivel inferior para su hospitalización, el deducible de hospitalización en la institución médica designada de nivel inferior se cancelará y el deducible se calculará de manera acumulativa al momento del traslado a otra; hospital.
(7) Tratamiento médico reproductivo. Incorporar los gastos médicos de examen prenatal y parto de acuerdo con la política nacional de planificación familiar en el ámbito de pago de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales. Para los gastos de exámenes prenatales incurridos dentro de un año de tratamiento, el fondo paga el 40% y el límite de pago del fondo es de 300 yuanes. Los gastos de parto hospitalario se implementan de acuerdo con la política de pago de hospitalización, de los cuales el 75% son gastos médicos en instituciones de medicina terciaria; pagado por el fondo.
Datos ampliados
Con referencia al artículo 2 de las "Reglas de implementación de las medidas de seguro médico básico de Nanjing para residentes urbanos y rurales", los residentes urbanos y rurales que cumplan con las condiciones de seguro de la ciudad pueden traer sus libros de registro de hogar y tarjetas de identificación, diríjase a la agencia correspondiente responsable del manejo del seguro social en la calle (ciudad) o comunidad (aldea) donde se encuentra el registro de su hogar (en lo sucesivo, la "agencia de manejo de base"). Las siguientes personas también deben proporcionar materiales relevantes:
1. Aquellos que sean mayores de 18 años y participen en el seguro como estudiantes o niños deben proporcionar materiales de certificación de condición de estudiante emitidos por el departamento de educación o la escuela de nuestra ciudad. nivel de escuela secundaria (incluido el equivalente a la escuela secundaria);
2. De acuerdo con las regulaciones de seguro de permiso de residencia de la ciudad, se debe proporcionar un permiso de residencia válido
3. dentro de los 12 meses) está asegurado, se debe proporcionar un certificado de nacimiento y una tarjeta de identificación de los padres
4. Si un recién nacido está asegurado, se debe proporcionar el libro de registro del hogar de los padres y la tarjeta de identificación; >
5 Los soldados que se han jubilado dentro del año, los empleados cuyo seguro médico ha sido interrumpido y aquellos que han cumplido su sentencia. El personal liberado debe proporcionar materiales relevantes como prueba de jubilación, interrupción del seguro médico del empleado y liberación posterior. cumpliendo condena.
Con referencia al artículo 3 de las "Normas de implementación de las medidas de seguro médico básico de Nanjing para residentes urbanos y rurales", la determinación de la edad de cada asegurado se basará en su documento de identidad y la determinación el tiempo será a partir de junio del año de registro del seguro 5438+31 de febrero. El tiempo de identificación para los asegurados de mitad de año es a partir del 65438 de junio+31 de febrero del año anterior.
De acuerdo con el artículo 4 de las "Reglas de implementación de las medidas de seguro médico básico de Nanjing para residentes urbanos y rurales", el seguro médico para residentes urbanos y rurales se paga anualmente y el período de pago es del 11 al 1 del día. 25 de febrero de 2008. Si se completan los trámites de inscripción al seguro y la prima se paga en su totalidad dentro del período de pago prescrito, los beneficios se disfrutarán durante 1 año en el año siguiente.
En principio, los estudiantes universitarios pagan primas de seguro médico según el sistema académico y estándares de pago anual según el sistema académico. El período de pago es del 1 de septiembre al 25 de octubre y el período de disfrute del beneficio es del 1 de septiembre al 31 de agosto del año siguiente. Las universidades deben organizar el registro de seguros, el pago y otros servicios relacionados para los estudiantes universitarios durante el período de pago de las tasas. El período de disfrute de las prestaciones antes mencionado se denomina colectivamente "un año de prestaciones".
=Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social de Nanjing: Normas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales