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La pregunta completa es la siguiente:
Acerca de la descripción de la redacción de registros médicos, ¿cuál es incorrecta ()
A.? de acuerdo con el contenido prescrito y escrito con la firma del personal Médico correspondiente.
B.? Los registros médicos escritos por personal médico interno deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerza legalmente en esta institución médica.
C.? La modificación de los registros médicos debe realizarse en un plazo de 24 horas.
D.? Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra o tinta carbón.
E.? El personal médico que recibe capacitación adicional debe ser identificado por la institución médica que recibe la capacitación adicional en función de su competencia real en el trabajo profesional y luego redactar registros médicos.
Respuesta C. La modificación de la historia clínica debe realizarse en un plazo de 24 horas.
Requisitos básicos para la redacción de registros médicos
¿Artículo 1? ¿Los registros médicos se refieren a la suma de texto, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante el transcurso de actividades médicas, incluidos registros médicos (de emergencia) y registros de hospitalización.
Artículo 2: La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar registros médicos. La actividad registra el comportamiento.
Artículo 3: La redacción de la historia clínica debe ser objetiva, veraz, exacta, oportuna y completa.
Artículo 4: Se debe utilizar tinta azul-negra y tinta de carbón para escribir registros médicos de hospitalización. Se pueden utilizar bolígrafos azul-negro o negro de aceite y agua para registros médicos y materiales ambulatorios (de emergencia). para ser copiado.
Artículo 5: Los registros médicos deben redactarse en chino y en terminología médica. Las abreviaturas y síntomas extranjeros comunes, signos, nombres de enfermedades, etc. que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros.
Artículo 6: Los registros médicos deben redactarse de forma ordenada, con letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta. Cuando se produce un error tipográfico durante la escritura, se deben utilizar líneas dobles para marcar el error tipográfico y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original.
Artículo 7: Las historias clínicas deberán redactarse conforme al contenido prescrito y firmadas por el personal médico correspondiente. Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba serán revisados, modificados y firmados por el personal médico que ejerce legalmente en la institución médica. El personal médico que está recibiendo capacitación adicional debe ser reconocido por la institución médica que lo acepta para recibir capacitación adicional en función de su competencia real en el trabajo profesional y luego redactar registros médicos.
Artículo 8: El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos redactados por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones, se debe indicar la fecha de la modificación, se debe anotar la firma de la persona que realiza la modificación y el registro original debe mantenerse claro y legible.
Artículo 9: Si el registro médico no se redacta a tiempo debido al rescate de un paciente de emergencia, el personal médico correspondiente deberá elaborar el registro real dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate y hacer una anotación.
Artículo 10: Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con las normas pertinentes (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.), el propio paciente debe firmar un formulario de consentimiento. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal;
Cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos si no los hubiere; los familiares cercanos, sus personas relacionadas deberán firmar. Al rescatar a los pacientes, si el representante legal o los familiares cercanos o personas relacionadas no pueden firmar a tiempo, el responsable de la institución médica o la persona a cargo autorizada podrán firmar.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser notificados de la situación relevante y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento.