Lo que no sabes sobre la bulimia y sus causas psicológicas
Yeager describe vívidamente sus observaciones:
Los atracones no son una enfermedad ni un simple hábito. Al igual que la neumonía, los atracones son heterogéneos y tienen diversas causas. Encuentro útil este concepto: los atracones son un hábito o patrón de comportamiento que tiene sus raíces en la personalidad, la biología y, en última instancia, la cultura, y en esta cultura, los atracones parecen estar aumentando.
Comprensión de la psicodinámica
Al considerar las motivaciones psicológicas de los atracones, los terapeutas deben recordar la heterogeneidad de los atracones. Quienes nos ayudan a comprender la glotonería desde una perspectiva dinámica son en realidad muy similares a los ciegos y a los elefantes. Cada persona ciega tiene una comprensión diferente de este gigante desde su propia perspectiva única. Como siempre, la comprensión de la orientación motivacional debe ser individualizada. Los atracones pueden ocurrir en pacientes con una variedad de características, que van desde psicóticas hasta límites y psicóticos. La anorexia y la bulimia son en realidad dos caras de un mismo cuerpo. Los pacientes con anorexia tienen buena fuerza del ego y control del superyó, mientras que los pacientes con bulimia pueden ser incapaces de retrasar la liberación de sus impulsos debido a su ego frágil y su superyó laxo. Los atracones y los vómitos no son problemas impulsivos independientes. De hecho, pueden ir acompañadas de relaciones sexuales impulsivas y autodestructivas, o de múltiples abusos de sustancias.
Algunas investigaciones empíricas sugieren que algunos factores psicodinámicos pueden estar relacionados con la bulimia. En un análisis genético multivariado, Kaendler y otros descubrieron que los factores familiares y ambientales desempeñan un papel clave en el desarrollo de la enfermedad. En un estudio comunitario de casos y controles en el que participaron 102 pacientes con bulimia y 204 controles sanos, los problemas de crianza, el abuso sexual o físico y la autoevaluación negativa se asociaron con el desarrollo del trastorno. Los investigadores creen que la autoevaluación negativa puede distorsionar los sentimientos de las niñas sobre su apariencia, lo que podría llevarlas a hacer dieta. Estos hallazgos empíricos también están respaldados por observaciones psicoanalíticas. Rich y Schipak descubrieron que el diálogo emocional entre los pacientes con bulimia y sus padres estaba bloqueado, y que los pacientes tenían conflictos internos sobre su identidad con sus padres, por lo que había un patrón persistente de conflicto en partes conflictivas de sí mismos. Estos investigadores creen que muchas personas que sufren atracones sienten que no se respetan sus límites y se invade de forma inapropiada su privacidad, al igual que el abuso sexual o psicológico. Ricky y Schipper observaron que estos pacientes a menudo utilizan la inversión de las emociones y defensas orientadas contra el cliente, y a menudo se sienten en conflicto con las demandas de su superyó.
Los académicos que han estudiado los orígenes de los atracones han descubierto que los padres y quienes los padecen experimentan una angustia generalizada cuando se enfrentan a la separación. Un tema común en las historias de las personas con bulimia es la falta de objetos de transición, como pezones o mantas, para ayudar al niño a separarse psicológicamente de su madre. Esta dolorosa lucha con la separación durante el desarrollo se repite ahora con el cuerpo mismo como objeto de transición. Comer comida simboliza el deseo de volverse uno con la madre, mientras que pasar comida simboliza la separación de la madre. Al igual que las madres de anoréxicas, los padres de bulímicas tienden a ver a sus hijos como extensiones de ellos mismos, y sus padres los perciben como objetos de sí mismos. Cada miembro de la familia depende de los demás para mantenerse cohesionados.
El trastorno de acoso escolar puede poner en peligro la vida. En el pasado se ha descubierto que los desequilibrios electrolíticos graves causados por los pacientes pueden ser suficientes para detener el corazón. El control de la química sanguínea es una parte importante del tratamiento ambulatorio, y el tratamiento hospitalario sirve como respaldo importante. Debido a que muchas personas con atracones también tienen un trastorno límite de la personalidad o trastornos importantes del estado de ánimo, es posible que se requiera hospitalización cuando se produce una conducta suicida o una autolesión grave. Además de controlar los síntomas cerrando los baños, planificando comidas normales, brindando apoyo educativo sobre salud mental por parte de nutricionistas y fomentando el registro de un diario, los hospitales deben implementar un plan de tratamiento completo basado en consideraciones individuales. El tratamiento hospitalario a menudo brinda al terapeuta la oportunidad de comprender mejor las relaciones objetales internas del paciente, lo que hace que el diagnóstico sea más refinado y el plan de tratamiento más preciso:
La Sra. W es una estudiante universitaria de 19 años. con trastorno por atracón síntomas de anorexia y anorexia. Fue hospitalizada después de "despedir" a su psicoterapeuta y perder completamente el control de su bulimia y vómitos. Sus padres la llevaron al hospital. Estaban abrumados por su comportamiento y desesperados de poder lograr que comiera adecuadamente. Durante la primera semana de hospitalización, la señorita W le dijo a su médico que estaba dispuesta a permanecer fría y distante porque ya no quería depender del médico, pero aun así estaba decepcionada. Incluso con un plan de tratamiento de comidas regulares y reuniones grupales, el paciente se negó a comer o unirse al grupo. Ella insiste en que sólo puede comer cuando quiera, cuando quiera comer. Le indicó a su médico que su peso no había cambiado y que no había motivo de preocupación.
Como la Sra. W no cooperó en absoluto, poco a poco enfureció al personal de enfermería. Cuando la paciente se volvió más testaruda y resistente, el personal insistió en que se adhiriera a la estructura de atención hospitalaria. Durante una conversación en la sala, el médico observó que la paciente recreaba con éxito la situación de su familia. Al insistir en que ella debería controlar su propia alimentación, animó a otros a intentar controlar su dieta. En consecuencia, se sentía víctima de fuerzas controladoras periféricas, del mismo modo que sentía que sus padres la perseguían.
El médico se reunió con la señorita W y notó durante la entrevista que ella estaba tratando de irritar al personal y repetir la situación en su casa. El médico le pidió a la señorita W que pensara en lo que podía sacar de esto. La señorita W respondió que no estaba interesada en absoluto en la conversación. Tres días después, le dijo al médico que para suicidarse escondió los medicamentos y los objetos punzantes en un cajón cerrado con llave en la sala. Dijo que decidió contarles a los médicos sobre el incidente porque realmente no quería morir. También dijo que era extremadamente difícil comunicar sus sentimientos al médico. Como creía en ella, se volvía incontrolablemente dependiente y se perdía. Sostuvo que depender de los médicos conduciría a la explotación y a un tratamiento inadecuado basado en sus propias necesidades y no en sus necesidades terapéuticas.
Estos materiales ayudaron al personal a comprender la resistencia de la Sra. W a la estructura del tratamiento. Al negarse a cooperar, intenta establecer un sentido de sí mismo independiente de las necesidades y expectativas de los demás. El riesgo de trabajar con enfermeras y médicos es que ella pueda volver a convertirse en una extensión de los demás, como en casa. Cuando esta ansiedad oculta salió a la luz, el personal permitió que la Sra. W tuviera más voz en su plan de dieta. Puede trabajar con la enfermera para seguir un plan de tratamiento que sea aceptable para ambas partes.
La señorita W parece haber hecho algunos progresos. Sin embargo, la mañana de Navidad, mientras el médico se preparaba para abrir los regalos en casa con su familia, recibió una llamada del hospital. La enfermera del hospital llamó al médico y le dijo que la señorita W había introducido laxantes de contrabando en la sala y había consumido muchos de ellos. Había tenido diarrea toda la mañana. A la enfermera le preocupaba que la señorita W pudiera necesitar tratamiento urgente, por lo que el médico tuvo que regresar al hospital para visitarla. Dos días después, cuando la condición de la Sra. W se estabilizó, su médico la confrontó acerca de la hostilidad empática detrás de su diarrea y le sugirió que tal vez la Sra. W solo estaba tratando de arruinar la mañana de Navidad del médico. Aunque la paciente negó categóricamente esta posibilidad, su médico tuvo que trabajar duro para contener su intenso enojo hacia la señorita W. Ella eligió este momento para actuar. Los médicos se dieron cuenta de que el comportamiento purgante hacía a los pacientes menos agresivos. Por lo tanto, no pudo entender la interpretación que el médico hizo de su comportamiento como una muestra de hostilidad; el médico estaba confundiendo inconscientemente la ira del paciente.
Aunque este caso es el de un paciente refractario con trastorno límite de la personalidad, esta lucha empático-antiempática no es infrecuente para los terapeutas individuales que trabajan con pacientes con bulimia.
El terapeuta puede verse provocado repetidamente para que acepte las partes "malas" que el paciente está tratando de eliminar. Cuando un paciente vomita repetidamente ante los esfuerzos del terapeuta, éste puede sentir como si le hubieran "vomitado por todas partes". Los patrones familiares repetidos en la terapia hospitalaria o en la psicoterapia individual pueden ayudar al terapeuta a comprender el papel del paciente en el sistema familiar. Debido a que comer en exceso a menudo se considera parte del mantenimiento del equilibrio en la familia, a menudo es necesaria la terapia familiar o la terapia individual. Si se ignora el sistema familiar, el terapeuta corre el riesgo de que la mejoría del paciente represente una seria amenaza para otros miembros de la familia, y que las reacciones defensivas generadas por esta amenaza puedan socavar el tratamiento del paciente o conducir a la disfunción severa de otro miembro de la familia. Los terapeutas deben respetar las necesidades de la familia con respecto a la enfermedad actual del paciente bulímico y deben hacer que los padres se sientan "protegidos" y validados para no socavar el tratamiento del paciente.
Muchos pacientes con bulimia tienen un fuerte sentimiento de conflicto. Demasiado cuidado destruirá el equilibrio de la familia, por lo que intentan evitar recibir un tratamiento psicodinámico en profundidad. Pueden sentir que son defectuosos y la psicoterapia puede correr el riesgo de exponer precisamente este defecto. Utilizar un diario de alimentos y señalar correlaciones entre ciertos patrones alimentarios y estados emocionales puede ser una forma bastante eficaz de construir una alianza terapéutica con un paciente. El deseo de los terapeutas de curar a los pacientes rápidamente es uno de los problemas antiempáticos comunes, ya que los terapeutas pueden dar demasiadas explicaciones demasiado pronto, lo que lleva a "comer en exceso". Como advierten Ritchie y Sheppard, los pacientes pueden responder a las explicaciones y a los fideos que les dan sus terapeutas de manera bulímica, es decir, comiendo con avidez sin una digestión adecuada. Si bien la terapia cognitivo-conductual se ha convertido en la psicoterapia de elección para la bulimia, todavía hay un lugar para la terapia psicodinámica. En un estudio bien diseñado que comparó la terapia cognitivo-conductual y la terapia de focalización dinámica, el grupo de terapia cognitivo-conductual tuvo mejores resultados inicialmente y, durante un período de seguimiento más largo, los efectos del tratamiento fueron casi idénticos en ambos grupos.
La psicoterapia dinámica de grupo también es una terapia complementaria eficaz. Un creciente cuerpo de literatura empírica respalda la eficacia de la psicoterapia de grupo para pacientes con bulimia. En una revisión de 18 estudios diferentes sobre personas con bulimia, Juste Hyde y otros sostienen que la eficacia de la terapia de grupo ambulatoria debe verse con cauteloso optimismo. Se ha descubierto que la psicoterapia de grupo es eficaz para reducir los síntomas de atracones en una media del 70%. Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios excluyen los casos de abandono escolar, estos datos pueden ser cuestionados y exagerados. Aunque la mayoría de los grupos han excluido a los pacientes con trastorno límite de la personalidad y otras patologías graves de la personalidad, las tasas de atresia siguen siendo altas. Al igual que los terapeutas individuales, los terapeutas de grupo parecen estar de acuerdo en que sólo se puede lograr un alivio estable combinando el insight con el control de los síntomas. En un estudio controlado aleatorio diseñado para comparar la terapia de grupo psicoanalítica con un tratamiento de educación sobre salud mental en pacientes con bulimia, la mayoría de los pacientes de ambos grupos pudieron cumplir con los criterios de diagnóstico de un trastorno alimentario y menos personas padecían bulimia. En el grupo que recibió terapia grupal analítica, la mayoría de estas mejoras continuaron a los 6 y 12 meses de seguimiento.
En resumen, cuando los pacientes con bulimia no pueden mejorar con la educación sobre salud mental y la terapia cognitivo-conductual por tiempo limitado, significa recibir una terapia dirigida dinámica. Generalmente también es necesaria la intervención familiar en forma de apoyo, educación sanitaria o terapia familiar. Para controlar algunos síntomas, es necesario cooperar con otros métodos de tratamiento, incluida la hospitalización a corto plazo, la OA y otros grupos de apoyo, la psicoterapia de grupo, etc., que pueden ayudar a los pacientes a controlar los síntomas. Algunos psicoterapeutas individuales también consideran el manejo de los síntomas como parte del proceso terapéutico. Una proporción significativa de pacientes con bulimia nerviosa puede requerir psicoterapia con hospitalización prolongada cuando se complica con una patología grave de la personalidad, tendencias suicidas o desequilibrios electrolíticos potencialmente mortales. Estos pacientes resisten vigorosamente los esfuerzos del terapeuta por reconstruir sus vidas. Sin una hospitalización prolongada, estos pacientes parecen estar en un camino autodestructivo que, en última instancia, conduce a la muerte.