¿Qué investigaciones hará la compañía de seguros al resolver un reclamo? ¿Investigas cada uno?
Como dice el refrán, comprar un seguro no es el propósito, pero el propósito es obtener una compensación después de comprar un seguro.
Después de haber escrito tantos artículos sobre seguros, siempre alguien pregunta cuándo hablar de siniestros.
La mayoría de las personas que compran melones no saben qué investigaciones realizan las compañías de seguros cuando resuelven reclamaciones, e incluso la gran mayoría de los vendedores de seguros no lo entienden.
¿Qué investiga exactamente el seguro a la hora de realizar un siniestro? ¿De verdad vas a hacer lo que sea necesario para no pagar una indemnización?
Haré todo lo posible para ser conciso y conciso, y utilizaré la forma de "hablar con la gente" para contarles a todos sobre los asuntos de compensación.
Introducción del artículo:
¿Quién investiga al realizar un reclamo?
¿Qué se investiga?
¿Qué tipo de casos se investigarán?
Tengo que mencionar la "protección mutua"
¿Cuáles son los problemas más comunes que se encuentran en las encuestas?
¿Quién estuvo investigando durante el reclamo?
Mi seguro fue investigado durante el reclamo.
Llamé para preguntar sobre mi estado, visité a familiares y amigos e incluso conté los detalles de mi hospitalización hace N años. Me daba mucho miedo pensar en ello.
En primer lugar, la persona que lo llama y verifica su condición médica pasada no es necesariamente alguien de la compañía de seguros, sino que probablemente sea un "investigador de reclamos".
Tienen un nombre colectivo llamado ajustadores, y la mayoría de ellos están afiliados a ajustadores.
El tasador público es en realidad una agencia intermediaria, que es muy similar a un corredor de seguros.
N número de compañías de seguros confían a los corredores la venta de productos para ellos; N número de compañías de seguros también confían a los tasadores públicos la investigación de la autenticidad de los accidentes de seguros para ellos.
Los ajustadores de seguros se dividen a grandes rasgos en tres áreas: ajustadores de seguros de automóviles, ajustadores de seguros médicos y de salud y ajustadores de seguros diversificados.
De lo que vamos a hablar hoy es de la evaluación del seguro médico, como su nombre significa, es la encuesta del seguro médico, como el seguro médico, el seguro de enfermedades críticas, el seguro de accidentes, etc.
Por ejemplo, si el paciente es el asegurado, si el accidente está cubierto por la responsabilidad del seguro, si existen condiciones preexistentes, si el paciente fue informado verazmente al contratar el seguro, etc. .
En otras palabras, los investigadores son los más profesionales.
¿Qué estás investigando?
Para lograr el propósito de investigar la autenticidad del incidente, los investigadores generalmente realizan investigaciones a través de seis secciones principales.
Incluyendo: entrevistas cara a cara, visitas a hospitales, verificaciones de registros de seguros médicos, visitas a hospitales circundantes y posibles hospitales, verificaciones de registros de exámenes físicos y otras encuestas de seguros comerciales.
1. Entrevista
Los investigadores generalmente evalúan el alcance de la entrevista en función de la complejidad del caso.
¿Debo entrevistarte a ti solo o debo entrevistar a todos mis familiares, amigos, compañeros de clase y colegas?
En cuanto a las preguntas que se harán durante la entrevista, existen plantillas, y también quedará grabado todo el proceso de interrogatorio.
2. Visite el hospital
Después de la entrevista, por supuesto, vaya al hospital para obtener los registros de tratamiento, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios y de pacientes hospitalizados, y visite al médico tratante para comprender el proceso detallado de todo el incidente.
¿Por qué viniste al hospital? ¿Qué tratamientos se dieron en el hospital? ¿Qué pasará después de que le den el alta del hospital? etc.
3. Verificación del seguro médico
Generalmente, se acude a la Oficina del Seguro Social o por otros canales para verificar los registros de reembolso del paciente.
No sé si alguien ha revisado sus registros de seguro médico. Los registros son muy, muy detallados.
Siempre que pases tu tarjeta de seguro médico, ya sea que vayas a un hospital o a una clínica a comprar medicamentos o a comprobar si tienes un resfriado, todos los registros se mostrarán claramente.
Puedes ver el año, mes, día, ubicación y cuánto dinero gastaste.
Con base en los registros del seguro médico, el liquidador de reclamos determinará la situación general del paciente.
4. Visita los hospitales circundantes y posibles hospitales
A través de los registros médicos del seguro médico y la información obtenida al entrevistar inicialmente a familiares y amigos, sigue las pistas y visita estos uno por uno. los registros médicos del paciente de los hospitales que ha visitado. Esta es una búsqueda general.
De hecho, los hospitales ya están acostumbrados a las visitas e inspecciones de las compañías de seguros.
Muchas compañías de seguros nacionales de primera línea cooperan a largo plazo con hospitales locales y obtienen periódicamente los registros médicos de un gran número de personas que han adquirido un seguro cada año.
Cuando los investigadores fueron allí, el hospital fue muy cooperativo, siempre y cuando proporcionaran su identificación de trabajo y una identificación válida, ya fueran registros de hospitalización o registros médicos de pacientes ambulatorios, y qué medicamentos fueron recetados por qué departamento. podrían ser recuperados.
5. Examen físico
De hecho, este aspecto del examen es difícil, no es tan fácil como ir al hospital para un examen físico.
Esto depende de la red de la compañía de seguros o del investigador y de sus capacidades personales.
Una vez que sepan que usted ha tenido un examen físico en esta institución, también podrán conocer los registros.
6. Verificación del seguro comercial
Esta es la más sencilla.
Existe una cuenta pública mágica que todos en la industria conocen, llamada "China Insurance Know-It-All". Después del registro y la certificación, se muestran directamente qué seguros y qué compañías están bajo su nombre.
El investigador normalmente pedirá al paciente que se registre personalmente y copie directamente la póliza de seguro existente a su nombre.
Por supuesto, no se incluyen todas las compañías de seguros, porque los datos de algunas compañías no se han sincronizado del todo.
Pero son pocas las que no lo tienen. Las llamadas empresas más grandes también son fáciles de comprobar. Llamar o pedir a un agente que compruebe en segundo plano son operaciones muy sencillas.
Después de leer las seis secciones principales anteriores, ¿sientes que no tienes nada que ocultar?
De hecho, no todos los casos se confiarán a la agencia pública de evaluación para que los investigue.
Algunos sólo comprueban un punto determinado, como algunas dudas simples. La compañía aseguradora se pondrá en contacto directamente con el paciente y le pedirá que complemente la información.
Solo cuando se encuentren situaciones más complejas se llevará a cabo una investigación exhaustiva y se confiará a una agencia contable.
¿Qué tipo de casos se investigarán?
Muchos amigos seguramente se preguntarán: ¿Qué tipo de reclamaciones se investigarán? ¿Hasta qué punto será investigado?
De hecho, no hay una respuesta precisa a esta pregunta, porque realmente la hay:
¡Depende de tu estado de ánimo!
No lo crea, las reclamaciones se envían al departamento de reclamaciones de la compañía de seguros. El profesor de reclamaciones también es un ser humano. No sabe si hay algún problema con su caso. Sólo puede confiar en la experiencia y la intuición.
Si el maestro de compensación cree que hay un problema con su caso, lo informará y luego la empresa notificará al investigador para que investigue, si el maestro de compensación cree que no hay problema, lo compensará directamente; . Si no se libera ninguna tarea, ¿quién irá allí?
Como se mencionó anteriormente, la compañía de seguros encarga la investigación a una agencia de ajuste.
Es decir, la investigación requiere dinero adicional y tiene costes.
Por lo tanto, ciertamente no se investigarán todos los casos, pero también podemos resumir algunos puntos más generales.
1. Un accidente ocurrió en un período de tiempo muy corto
Si compra un seguro en enero y tiene que pagar un reclamo justo después del período de observación en febrero, definitivamente estará investigado.
Si acaba de contratar un seguro, cualquier accidente ocurrido dentro de uno o dos años, especialmente el seguro de enfermedades críticas, definitivamente será investigado, pero la profundidad de la investigación variará.
Incluso si algunos accidentes ocurren en un período de tiempo muy corto, la cantidad no es lo suficientemente alta como para contratar a un investigador, por lo que la gente es demasiado vaga para investigar.
2. Gran suma de seguro.
Esto definitivamente es algo que debes verificar.
Si lo piensas bien, sabrás que si la cantidad de dinero perdida es grande, la compañía de seguros debe tener precaución, por si se trata de un seguro fraudulento, por lo que definitivamente investigará.
Definitivamente se investigará una compensación de más de 500.000 yuanes, y algunas empresas también incluirán el caso en la lista de investigación si supera los 300.000 yuanes.
3. Los registros médicos presentados claramente no revelan el historial médico pasado.
Al presentar un reclamo, generalmente se requiere presentar información sobre registros médicos y resúmenes de admisión hospitalaria.
A menudo veo algunos registros médicos que dicen que tuve enfermedad renal hace 7 años, mareos durante 2 años, cirugía XX hace 5 años y cualquier anomalía en los exámenes físicos hace unos años.
Algunas personas tendrán amnesia selectiva al solicitar un seguro, pero frente a los médicos, pocas personas se atreven a ocultar su historial médico y todos lo contarán.
Una vez que el médico lo escriba en el historial médico, el departamento de reclamos verá que algo anda mal con usted. No informó a XX de la cirugía cuando solicitó el seguro. ¿Algún otro problema? Comprobemos primero.
4. Mutualidad
Sí, es la mutua de Alipay.
De hecho, la mutua no es un seguro, es una organización de ayuda mutua, por lo que no está protegida por las leyes de seguros.
Todas las reclamaciones de compensación anteriores serán investigadas, por lo que hay muchos casos de denegación de compensación.
5. Varias compañías de seguros emitieron seguros al mismo tiempo
Puede parecer que hay muchas compañías de seguros, pero en realidad el círculo es así de grande y casi todos dentro de ellas lo saben. entre sí.
Para algunos casos con dudas evidentes, los ajustadores de siniestros de cada empresa se reunirán para discutir si esta persona corría peligro en su empresa.
Hay muchos "casos de asesinato de esposas y fraude de seguros" porque varias compañías de seguros participaron en el seguro al mismo tiempo y, como resultado, se confiaron a una agencia de ajuste al mismo tiempo. los casos deben "centrarse en".
En cuanto a los tipos de seguros, el seguro de accidentes debería ser el más investigado.
Significa pedir a los investigadores que averigüen qué pasó, cómo resultaron heridos o cómo ocurrió el accidente, y luego acudir a la Oficina de Seguridad Pública o al Centro de Identificación para averiguar si el incidente fue un accidente. o no Eso es básicamente todo.
Luego, si sientes que la sospecha es relativamente alta o sospechosa, investigarás más profundamente.
En este caso, las primeras seis secciones principales deben revisarse todas una vez, o incluso muchas veces.
El caso más común que he oído es que el caso fue investigado ocho veces en una sesión. Se entregó el informe, luego se volvió a llamar para verificar un punto determinado, se lo entregó nuevamente y luego vino. Volver para comprobar otro punto.
Lo he comprobado una y otra vez ocho veces. Mientras haya una duda que no se elimine, definitivamente la comprobaré hasta el final.
Debo mencionar el "seguro mutuo"
Casi todos los casos de seguro mutuo son "casos completos", lo que significa una investigación en profundidad, y las seis secciones principales deben revisarse cuidadosamente. .
Por ser una organización de ayuda mutua y todos los materiales deben ser publicitados, concede gran importancia a la autenticidad del caso y realiza la investigación más detallada de cada persona que está en peligro.
La mutua de seguros es una organización de ayuda mutua, no un seguro. No existe ninguna restricción como "la decisión sobre la reclamación debe tomarse dentro de los 30 días hábiles".
Por lo que se puede retrasar hasta que la investigación sea clara.
He visto muchos casos de mutuas. Después de presentar una solicitud de asistencia mutua, no hay resultado durante dos o tres meses desde el momento de la investigación. Esta situación es bastante común.
Uno de los casos más impactantes, que causó gran revuelo y que mucha gente pudo haber visto, se trataba de un punto sospechoso llamado "medicación continua". El motivo del seguro era una reclamación por una enfermedad grave provocada por. una "caída accidental".
Esta persona fue investigada y se encontró que tenía antecedentes de medicación continua, y luego el paciente dijo que no, y que solo tomaba una pastilla cuando se sentía incómodo, no todos los días. Además, tuve una caída accidental y la lesión accidental se produjo cuando me caí, no debido a una enfermedad.
Este caso también pasó por votación del jurado, y al final no se resolvió ninguna compensación, es decir, no se inició ninguna ayuda mutua.
Incluso si el paciente no está satisfecho y quiere demandar en este momento, es inútil, porque el seguro mutuo no es un seguro y no está protegido por las leyes de seguros, y no hay lugar para quejarse.
Más de 100 millones de personas se han afiliado a Mutualidades. Cada vez que se anuncia la lista de ayuda mutua, hay entre mil y dos mil personas, y cada mes, entre tres y cuatro mil personas.
De hecho, los datos reales son mucho más que eso. Lo que se revela son solo los pacientes que aprobaron la encuesta entre las personas encuestadas en el período actual, la proporción puede ser solo de 1/5.
Por cada paciente que se anuncia, hay al menos 4-5 personas que todavía están bajo investigación.
Lo saboreas, lo saboreas con atención.
Luego está el hecho de que las mutuas son voluntarias y no son un producto de seguro. Sin la ayuda de profesionales, casi nadie acudirá a ver el aviso sanitario.
La mayoría de las personas ni siquiera saben qué es la notificación de salud.
¿Cómo lo agregaste? La respuesta de la mayoría de la gente es:
¿No se usa Alipay todos los días? Vi recomendaciones en todas partes, así que me uní directamente. De todos modos, no me costó dinero, así que intenté jugar, pero no pensé que en realidad me compensaría en nada.
Por eso hay tantos casos de rechazo de mutuas.
Investiga cuáles son los problemas más comunes
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De hecho, no sólo las mutuas, sino que también muchas personas que contratan sus propios seguros en Internet también cometen errores en las notificaciones sanitarias.
La mayoría de los casos en los que se inician investigadores son casos de seguros independientes en plataformas en línea, y la proporción de casos fuera de línea es muy pequeña.
A través de entrevistas y encuestas a personas que han resultado lesionadas, encontraremos que muy pocas personas conocen la notificación sanitaria, y aunque lo supieran, pocas personas son conscientes de su importancia.
Los seguros online son baratos y los productos son buenos. Mucha gente los compra ellos mismos sin gastar mucho dinero.
Mi padre compró cierto producto Shuidi a través de un anuncio publicado en la página web. Sin embargo, él mismo tiene presión arterial alta y no sabía cómo proporcionar información de salud, como puedes imaginar, gastó dinero en vano. todos los meses No podrás recibir compensación en el futuro.
Si las cosas siguen así, cuanta más gente los compre y no se haya difundido ampliamente la importancia de la información sanitaria, a más gente se le negará la compensación.
Si esto continúa, será perjudicial tanto para los consumidores como para la industria aseguradora.
Hoy en día, las preocupaciones sobre este aspecto son cada vez más fuertes. Me preocupa mucho que en el futuro se produzcan incidentes masivos relativamente grandes, como en años anteriores en el sector de bancaseguros.
Bien, eso es todo por hoy.