Precauciones para las tabletas de metformina y glipizida1. Advertencia Ácido clorhídrico: Intoxicación por metformina con ácido láctico: La acidosis láctica es una enfermedad metabólica rara pero grave en la que la metformina está presente en el cuerpo cuando se administra este producto. puede ocurrir. La enfermedad tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50%. El desarrollo de acidosis láctica también puede estar asociado con una variedad de condiciones fisiopatológicas, incluida la diabetes y cuando hay una hipoperfusión tisular significativa y una falta de oxígeno. La acidosis láctica se caracteriza por aumento de los niveles de lactato en sangre (>:5 mmol/L), disminución del pH sanguíneo, alteraciones electrolíticas y aumento de las brechas aniónicas y de las proporciones lactato/piruvato. Si la metformina es la causa probable de acidosis láctica, los niveles de concentración plasmática de metformina suelen ser >:5 μg/ml. Se ha informado que la incidencia de acidosis láctica en pacientes que reciben clorhidrato de metformina es baja (aproximadamente 0,03/1000 pacientes por año, aproximadamente 0,015 muertes/1000 pacientes por año). Los casos notificados se han producido principalmente en pacientes diabéticos con insuficiencia renal significativa, incluida nefropatía endógena e hipoperfusión renal, que a menudo ocurren simultáneamente. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que deben recibir tratamiento farmacológico, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca inestable o aguda, son propensos a hipoperfusión e hipoxemia y son un grupo de alto riesgo de acidosis láctica. El riesgo de acidosis láctica aumenta con el grado de insuficiencia renal y la edad del paciente. El riesgo de acidosis láctica se puede reducir significativamente controlando periódicamente la función renal en pacientes que reciben metformina y administrando la dosis mínima eficaz de metformina. Se debe controlar estrechamente la función renal en pacientes de edad avanzada tratados. En pacientes mayores de 80 años, este producto sólo debe administrarse si el aclaramiento de creatinina no muestra una disminución de la función renal, ya que estos pacientes tienen más probabilidades de desarrollar acidosis láctica. Suspenda el uso de este producto inmediatamente si se presenta algún síntoma relacionado con hipoxemia, deshidratación y sepsis. Dado que la función hepática deteriorada limitará significativamente su capacidad para eliminar el lactato, se debe evitar el uso de este producto en pacientes con síntomas clínicos o de laboratorio de enfermedad hepática. Los pacientes que toman este producto deben tener cuidado con la ingesta excesiva de alcohol, aguda o crónica, ya que el alcohol puede mejorar el metabolismo del lactato por la metformina. Además, se debe suspender temporalmente el uso de este producto antes de someterse a una angiografía o cualquier procedimiento quirúrgico. El inicio de la acidosis láctica suele ser leve, con síntomas inespecíficos como malestar general, mialgias, disnea, somnolencia y malestar abdominal inespecífico. Pueden producirse hipotermia asociada, hipotensión y arritmias cardíacas crónicas refractarias con signos más pronunciados de acidosis. Tanto los pacientes como los médicos deben ser plenamente conscientes del posible significado de estos síntomas y se debe indicar a los pacientes que notifiquen a su médico inmediatamente si se presentan estos síntomas y que suspendan el uso del producto hasta que la situación esté clara. Los electrolitos séricos, las cetonas, el azúcar en sangre, especialmente el pH sanguíneo, los niveles de lactato e incluso los niveles de metformina en sangre tienen un gran valor de referencia. Si el paciente se mantiene estable con una determinada dosis de metformina, los síntomas gastrointestinales que son más comunes durante el tratamiento inicial con metformina pueden no estar relacionados con el fármaco. Los síntomas gastrointestinales que ocurren más tarde pueden ser causados ​​por una afección grave como la acidosis láctica. Es posible que no se sugiera acidosis láctica cuando el nivel de lactato en plasma venoso en un paciente que recibe este producto excede el límite superior normal pero es inferior a 5 mmol/L. Esta afección puede explicarse por otros mecanismos, como la falta de control de la diabetes o la obesidad, el ejercicio extenuante o problemas técnicos en el manejo de las muestras (ver también Precauciones). Se puede sospechar acidosis láctica en pacientes diabéticos que carecen de signos de cetoacidosis (cetonuria y cetonemia) pero tienen acidosis metabólica. La acidosis láctica es una emergencia grave que requiere hospitalización. Los pacientes con acidosis láctica que estén tomando este producto deben dejar de usarlo inmediatamente y someterse a pruebas de apoyo de rutina de inmediato. Dado que la metformina puede eliminarse mediante diálisis (la tasa de eliminación puede alcanzar 170 ml/min en buenas condiciones hemodinámicas), se recomienda realizar la diálisis inmediatamente para corregir el exceso de ácido y eliminar la metformina acumulada. Este tratamiento puede mejorar rápidamente los síntomas y restaurar la condición. 2. Advertencia especial: mayor riesgo de muerte cardiovascular. Se ha informado que los medicamentos antidiabéticos orales se asocian con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con la dieta sola o la dieta más terapia con insulina. La advertencia se basa en los resultados de un estudio prospectivo a largo plazo realizado por la Universities United Diabetes Initiative (UGDP) para evaluar el papel de los medicamentos antidiabéticos en la prevención y el retraso de la aparición de enfermedades vasculares en pacientes con diabetes no dependientes de insulina. En el estudio participaron 823 pacientes, divididos aleatoriamente en 4 grupos.

Según el informe de la UGDP, la tasa de mortalidad cardiovascular de los pacientes tratados con dieta más una dosis fija de tolbutamida (1,5 g/día) durante 5 a 8 años fue aproximadamente 2,5 veces mayor que la de los pacientes tratados sólo con dieta, y la tasa de mortalidad global no no muestra un aumento significativo. Sin embargo, se suspendió la tolbutamida debido al aumento de la mortalidad cardiovascular, lo que limitó los estudios sobre si la mortalidad general aumentó. Aunque la interpretación de estos resultados sigue siendo controvertida, el estudio de la UGDP proporciona una base amplia para esta advertencia. Se debe informar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios potenciales de la glipizida y otras terapias alternativas. Aunque en este estudio solo se incluyó una sulfonilurea (tolbutamida), desde una perspectiva de seguridad, debido al modo de acción y estructura química similares de esta clase de medicamentos, se cree que esta advertencia también puede aplicarse a esta clase de medicamentos. Otros agentes antidiabéticos en la droga. 3. Precauciones generales: Las tabletas de metformina y glipizida pueden causar hipoglucemia. Este producto puede causar hipoglucemia. Por lo tanto, la selección, la dosificación y la instrucción adecuadas del paciente son importantes para evitar posibles riesgos de hipoglucemia. El riesgo de hipoglucemia aumenta cuando la ingesta calórica es insuficiente, la reposición calórica es inadecuada después de un ejercicio extenuante o cuando se utilizan simultáneamente otros fármacos antidiabéticos o alcohol. La insuficiencia renal puede provocar niveles elevados de glipizida y clorhidrato de metformina. La insuficiencia hepática puede aumentar los niveles del fármaco glipizida y reducir la gluconeogénesis, los cuales pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Los ancianos, los que trabajan demasiado, los que están desnutridos, los que tienen una secreción insuficiente de la glándula suprarrenal o pituitaria y los que padecen alcoholismo son particularmente susceptibles a la hipoglucemia. Los síntomas de la hipoglucemia suelen ser difíciles de reconocer en los ancianos y en quienes toman bloqueadores beta-adrenérgicos. Glipizida Enfermedad renal y hepática El metabolismo y la tasa de excreción de glipizida pueden disminuir en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. Si se produce hipoglucemia en estos pacientes, el episodio puede prolongarse y se debe tomar el tratamiento adecuado. Monitorización de la función renal del clorhidrato de metformina. Se sabe que la metformina se excreta principalmente a través de los riñones. A medida que aumenta el grado de daño renal, aumenta el riesgo de acumulación de metformina y acidosis láctica. Por lo tanto, este producto no debe utilizarse en pacientes con niveles de creatinina sérica superiores al límite superior de la edad normal. Para pacientes de edad avanzada, la dosis de este producto debe ajustarse cuidadosamente para lograr la dosis más baja que pueda controlar adecuadamente el azúcar en sangre. Debido a que el envejecimiento se asocia con una disminución de la función renal, los pacientes de edad avanzada, especialmente los mayores de 80 años, deben controlar su función renal con regularidad. En general, este producto no debe aumentarse a la dosis máxima (ver Advertencias y Uso). Haga que se evalúe y confirme que la función renal del paciente es normal al iniciar el tratamiento con este producto y al menos una vez al año a partir de entonces. Para los pacientes que pueden desarrollar insuficiencia renal temprana, se debe aumentar la frecuencia de la evaluación de la función renal y, si hay signos de insuficiencia renal, se debe suspender este producto. Se debe tener precaución en combinación con medicamentos que pueden afectar la función renal y la distribución de metformina, pueden afectar la función renal o causar cambios significativos en la hemodinámica, o pueden interferir con la distribución de metformina, como las preparaciones catiónicas que se excretan por los túbulos renales (consulte Interacciones farmacológicas). ). Estudios de imágenes que utilizan agentes de contraste yodado intravenosos (p. ej., agentes de contraste intravenosos, colangiografía, angiografía y tomografía computarizada) Los agentes de contraste yodado intravasculares pueden causar cambios agudos en la función renal que son consistentes con La acidosis láctica se ha asociado con pacientes que reciben metformina (ver Contraindicaciones) . Por lo tanto, cualquier paciente que desee participar en este estudio debe dejar de usar este producto temporalmente antes, durante y dentro de las 48 horas posteriores a la finalización del estudio, y solo debe volver a usarlo después de que la función renal haya sido evaluada y considerada normal. La insuficiencia cardiovascular (shock), la insuficiencia cardíaca congestiva aguda, el infarto agudo de miocardio y otras afecciones que causan síntomas isquémicos debido a la hipoxia están relacionadas con la acidosis láctica y también pueden causar azoemia prerrenal. Cuando los pacientes experimenten tales síntomas, deben dejar de usar este producto inmediatamente. Durante los procedimientos quirúrgicos, el tratamiento con este producto debe suspenderse temporalmente durante cualquier procedimiento quirúrgico (a menos que la cirugía sea muy menor y no limite la ingesta de alimentos y líquidos) y debe reanudarse sólo después de que el paciente haya recuperado la ingesta oral y se haya evaluado la función renal. normal. Este producto se puede volver a utilizar. Ingesta de alcohol Se sabe que el alcohol mejora el metabolismo del lactato mediante la metformina, por lo que se debe advertir a los pacientes contra la ingesta excesiva de alcohol de manera aguda o crónica mientras reciben tratamiento con metformina. El alcohol puede aumentar el riesgo de episodios de hipoglucemia debido a sus efectos sobre la gluconeogénesis hepática. La función hepática alterada se ha asociado con algunos casos de acidosis láctica debido a una función hepática alterada. Los pacientes con enfermedad hepática clínica o de laboratorio generalmente deben evitar el uso de este producto. Los niveles de vitamina B en aproximadamente el 7% de los pacientes en un ensayo clínico controlado de metformina de 29 semanas con niveles séricos previamente normales cayeron por debajo de lo normal sin manifestaciones clínicas.