¿Existe alguna forma de aliviar el dolor de los pacientes con cáncer?
La aparición de la tecnología de liberación controlada en la industria farmacéutica y el concepto de medicina basada en la evidencia en la década de 1970 hicieron posible que algunos países europeos y americanos utilizaran opioides para el tratamiento analgésico clínico multicéntrico. Basándose en repetidas demostraciones de expertos, la OMS propuso y mejoró gradualmente los principios de tratamiento de la analgesia contra el cáncer a principios de la década de 1980, a saber, la administración oral y la administración paso a paso (la aspirina se puede administrar según el grado de dolor leve, moderado y severo). ). Los medicamentos típicos como la codeína y la morfina pueden aliviar el dolor) y administrarse a tiempo. Esto ahora se conoce como el principio de alivio del dolor de los “tres pasos”.
En los últimos 20 años, gracias a la firme defensa de la OMS, el apoyo de varios gobiernos y los esfuerzos de los médicos oncológicos, se han logrado grandes avances en la analgesia del cáncer en todo el mundo y en algunos países y regiones. para los pacientes con cáncer ha sufrido cambios fundamentales.
El gobierno chino y los departamentos funcionales pertinentes también prestan gran atención al alivio del dolor del cáncer y han formulado una serie de políticas y regulaciones, que han sido ampliamente publicitadas a través de la radio, la televisión, los periódicos y otros medios. Se han impartido miles de conferencias en todo el país en provincias, ciudades, regiones autónomas, regiones, condados y aldeas, y se ha capacitado a decenas de miles de médicos de todos los niveles para aliviar el dolor de los pacientes con cáncer. El consumo anual de morfina, una medida para aliviar el dolor del cáncer, también ha aumentado de unos pocos kilogramos a principios de los años 1980 a más de 200 kilogramos en la actualidad. Aunque el nivel de alivio del dolor en China aún está en su infancia en comparación con los países avanzados del mundo, los resultados aún son obvios y se estima que millones de pacientes se han beneficiado de él.
Más de 20 años de práctica clínica han hecho que los trabajadores clínicos se den cuenta de que las manifestaciones clínicas del dolor en los pacientes con cáncer son muy complejas. En la actualidad, la comprensión humana del dolor y la analgesia del cáncer es todavía muy limitada y el tratamiento del dolor del cáncer dista mucho de ser satisfactorio. Todavía hay mucho margen de mejora en los analgésicos desarrollados y el principio analgésico de "tres pasos" debe enriquecerse y desarrollarse continuamente en la práctica clínica.
A continuación resumimos algunos puntos de vista representativos y tendencias relacionadas de los intercambios del autor con colegas de todo el país, con la esperanza de generar debates más profundos.
En primer lugar, el cambio fundamental en el concepto de analgesia
Desde que se propuso en la Conferencia de Sydney en el año 2000 que “el estado de dolor es la quinta característica de vida más importante del ser humano ", ha recibido una respuesta generalizada. Algunos hospitales marcan el "índice de dolor" en la hoja de temperatura para que quede claro de un vistazo, al igual que los cuatro signos vitales de temperatura corporal, pulso, presión arterial y respiración.
Los pacientes tienen derecho a exigir que no sientan dolor, y los médicos tienen la responsabilidad de que sus pacientes no sientan dolor. Mantener a los pacientes, especialmente a los pacientes con cáncer, sin dolor es un requisito básico para los hospitales modernos y un derecho humano básico que los pacientes deberían disfrutar. El gobierno debería brindar a los médicos y pacientes el apoyo legal y la cobertura de medicamentos que necesitan para tratar el dolor. Poco a poco se ha vuelto de conocimiento común en toda la sociedad que los opioides potentes son la base del tratamiento para el dolor del cáncer. La situación en muchos hospitales de "cirugía, medicina interna que prescribe medicamentos y dolor sin tratamiento" ha cambiado. Sólo si se comprende esto, la ingeniería de sistemas de analgésicos contra el cáncer de China podrá integrarse gradualmente con el mundo.
China es el único país del mundo que ha ido a la guerra a causa del opio. Al mismo tiempo, durante muchos años ha existido un ambiente de opinión pública que ha enfatizado la voluntad individual de vencer la enfermedad. Por lo tanto, este cambio en el concepto de analgesia es muy importante y de gran alcance, y es una parte importante de la mejora de los derechos humanos y la implementación de los principios humanitarios universales en China.
Actualmente, muchas áreas todavía carecen de la atención necesaria para aliviar el dolor del cáncer. Los pacientes con cáncer todavía soportan dolor y no disfrutan de los derechos básicos que debería disfrutar un paciente. La razón es que los líderes locales y el personal médico tienen conceptos atrasados. La mayoría de los pacientes y oncólogos deberían tener derecho a responsabilizar a los responsables por su "inacción" para garantizar que "los pacientes con cáncer no sufran".
En segundo lugar, la evaluación del dolor oncológico es un proceso.
En general, se dominan los métodos para evaluar los niveles de dolor en pacientes con cáncer. La principal tendencia actual es que muchos médicos fijan de una vez por todas la evaluación de una determinada visita ambulatoria u hospitalización, y no la modifican oportunamente con el estado del paciente, por lo que el tratamiento no se puede ajustar a tiempo.
De hecho, la evaluación del nivel de dolor es un proceso dinámico. Debemos comprenderlo antes de cada medicamento y ajustar la dosis del fármaco de manera oportuna en función de los resultados de la evaluación del nivel de dolor y el efecto del tratamiento.
En tercer lugar, el concepto de "segunda escalera" se ha diluido.
Los "tres escalones" son una división artificial en la que el nivel de dolor del paciente cambia a menudo, y la variedad y el tipo de dolor. Los medicamentos deben ajustarse constantemente. Cuando los pacientes con cáncer buscan tratamiento médico, especialmente aquellos con dolor por cáncer que están hospitalizados, la mayoría de sus niveles de dolor son moderados o superiores. El uso generalizado de opioides potentes ha dado a los médicos una nueva comprensión de su seguridad y eficacia, y las preocupaciones sobre la llamada "adicción" (dependencia psicológica) de los opioides se han aliviado básicamente. Por lo tanto, algunos médicos utilizan opioides potentes (preparaciones de morfina de liberación controlada) en el "segundo paso" para pacientes con dolor moderado por cáncer, pero la dosis es menor que el dolor específico y también logran buenos efectos analgésicos.
El parche transdérmico de fentanilo (parche Douragen) y las tabletas de liberación controlada de oxicodona (tabletas OxyContin) comercializados están claramente especificados para usarse al mismo tiempo para el dolor moderado a severo, lo que refleja este aspecto.
En cuarto lugar, el "Complejo Du Leng Ding" ha sido sacudido.
Por razones históricas, China es un importante productor y usuario de petidina. Un número considerable de inyecciones de petidina se utilizan para aliviar el dolor del cáncer. La normeperidina, el metabolito de la petidina, es muy tóxica desde el punto de vista neuromuscular. Las desventajas de la aplicación a largo plazo son la toxicidad potencial para otros órganos importantes, la baja potencia analgésica y el fácil desarrollo de resistencia y dependencia de las drogas. El uso de petidina en el dolor crónico, especialmente el dolor oncológico, está severamente restringido en todos los países. Con el uso generalizado de preparaciones de morfina de liberación controlada y el surgimiento de una buena eficacia, las dudas de la mayoría de los oncólogos sobre si la morfina puede reemplazar a la petidina se han resuelto y el "complejo de petidina" de los médicos chinos, incluida la gente común, ha comenzado a desaparecer. La proporción de petidina utilizada para tratar el dolor del cáncer en mi país ha disminuido gradualmente de 60 a 80 a principios de la década de 1980 a aproximadamente 24, y ha disminuido a un nivel razonable de 5 en algunas ciudades importantes como Beijing, Tianjin y Shanghai. Otras ciudades (como Tianjin) estipulan claramente que no se pueden utilizar "tarjetas de veneno" para obtener petidina inyectable para tratar el dolor del cáncer, lo que ha dado un buen ejemplo al país.
Nueva comprensión del verbo (abreviatura del verbo) "adicción" a los opioides (dependencia psicológica)
La dependencia física de las drogas es una * * * característica de muchas drogas, no lo que es exclusivo de opiáceos es que también se puede intervenir mediante medios médicos y psicológicos para ir deshaciéndose de ellos paulatinamente.
Es extremadamente raro que los pacientes con cáncer se vuelvan psicológicamente dependientes de los opioides para aliviar el dolor a largo plazo. La literatura extranjera informa que el número es de aproximadamente 2 o 3 por 10.000, lo que es inferior a la proporción de accidentes de tráfico en la población. En la actualidad, no hay informes definitivos en China sobre la dependencia psicológica de los pacientes con cáncer que reciben un tratamiento de "alivio del dolor en tres pasos".
El mecanismo farmacológico de la adicción a los opioides en pacientes con dolor por cáncer no está muy claro. El conocimiento actual es:
1. La práctica de la medicina basada en la evidencia ha confirmado que hay cáncer en varias partes. del mundo Los pacientes que han sido completamente aliviados del dolor en el centro de tratamiento tienen una probabilidad muy baja de desarrollar dependencia psicológica.
2. El dolor en sí es el factor antagónico más fuerte contra los opioides. El foco dominante de excitación en el cerebro de los pacientes con cáncer es el dolor y su intensa necesidad de analgesia, que puede superar la necesidad psicológica de disfrutar de opioides fuertes.
3. La administración paso a paso, el ajuste individualizado y oportuno de la dosis y la administración oral no invasiva (parches cutáneos, supositorios anales y vaginales, etc.) evitan la formación de picos instantáneos en la dosis. concentración del fármaco en sangre del paciente, lo que hace imposible Dosis y concentración necesarias para lograr una rápida dependencia psicológica.
4. El sistema “Poison Maka” de China es un esfuerzo pionero para implementar un enfoque de “tres pasos” para aliviar el dolor en un país grande con un desarrollo económico y cultural extremadamente desequilibrado. La gestión estricta de los medicamentos y la supervisión médica también han frenado eficazmente el uso indebido de drogas.
En sexto lugar, preste atención al brote de dolor.
El dolor explosivo es una característica del dolor del cáncer. Es un dolor repentino y refrescante que a menudo se siente como una sensación de ardor o una descarga eléctrica. .Hacer sentir miserable al paciente. Las razones son complejas. Provoca una gran presión psicológica sobre los pacientes y genera miedo y depresión, que es un factor importante para inducir el suicidio en los pacientes.
Por tanto, algunos psicólogos creen que este dolor repentino debe considerarse como una "crisis de dolor" y su rescate debe considerarse como shock, coma y sangrado. Además de la inyección inmediata de morfina, se pueden administrar otros tratamientos según la naturaleza del dolor. Por ejemplo, para el dolor ardiente, pruebe con doxepina, amitriptilina y normipramina; para el dolor por electroshock, pruebe con carbamazepina, cambapentina y gabapentina.
Una vez aliviado el dolor repentino, se deben iniciar preparaciones de liberación controlada de morfina para el tratamiento de rutina del dolor oncológico y no esperar hasta que se presente el siguiente dolor.
7. Tratar el estreñimiento y mejorar el cumplimiento del tratamiento.
El estreñimiento tiene una incidencia muy alta en el tratamiento del dolor oncológico y es un motivo importante que obliga a los pacientes a suspender el tratamiento. En la práctica, se han resumido muchos métodos para tratar el estreñimiento:
1. El tratamiento predictivo, es decir, administrar laxantes al inicio del tratamiento con opioides es mucho mejor que el tratamiento después de que se produce el estreñimiento.
2. No utilizar un tipo de laxante durante mucho tiempo. Utilizar alternativamente laxantes que sean lubricantes, volumétricos, iónicos, de motilidad gastrointestinal, etc.
3. Preste atención a las medidas laxantes no farmacológicas, como animar a los pacientes a hacer ejercicio, masajes abdominales, comer más alimentos con fibra cruda, beber más agua, etc.
8. Utilizar la calidad del sueño como estándar para medir el efecto analgésico.
La analgesia ideal debería permitir que los pacientes duerman lo suficiente para garantizar que el dolor no los despierte durante el sueño. Esto suele ser más importante que reducir el dolor cuando el paciente está despierto. Desde el inicio del tratamiento analgésico hasta que el paciente se quedó dormido no hubo dolor evidente. Existe un proceso de selección de fármacos y descubrimiento de dosis. Este período debe acortarse tanto como sea posible, y el dolor del paciente debe reducirse significativamente en 24 horas y prácticamente desaparecer en 72 horas.
9. Presta atención a la primera semana
La clave para un tratamiento exitoso del dolor reside en la primera semana. Los médicos tienen mucho trabajo que hacer durante la primera semana, que incluye: causas y tratamientos del dolor
Evaluación de la gravedad del dolor
Causas y tratamientos del dolor
Evaluación del nivel de dolor
Tipos y dosis de fármacos analgésicos
Selección de modos de manejo
Observación y registro de los efectos analgésicos
Lado analgésico efectos de los analgésicos y su tratamiento
Reevaluación del dolor y reajuste de la medición de la variedad de medicamentos...
El contenido anterior debe registrarse y comunicarse con los pacientes, sus familiares y amigos de manera oportuna.
10. El principio analgésico de los "tres pasos" es aplicable al dolor crónico benigno.
La aplicación exitosa del principio analgésico de los "tres pasos" en el tratamiento del dolor ha inspirado a muchos países. Muchos países han promulgado leyes y regulaciones para aplicar condicionalmente opioides fuertes al dolor crónico benigno, permitiendo que más pacientes se beneficien de ellos. La FSDA y el Ministerio de Salud de nuestro país también han promulgado regulaciones relevantes al respecto. Los contenidos principales son los siguientes:
Principios rectores para el tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer con opioides fuertes
. 1. Cuando otros métodos analgésicos comunes no son efectivos, se pueden considerar opioides fuertes para el tratamiento;
2 El paciente tiene más de 40 años y tiene antecedentes de dolor durante más de 4 semanas (tratamiento del dolor). para pacientes con SIDA y pacientes parapléjicos no está exento de esto) Restricciones de edad e historial de dolor
3. Dolor crónico moderado a severo (puntuación EVA ≥ 5); con un diagnóstico claro de dolor crónico no oncológico (temporal Limitado a neuralgia postherpética; dolor de huesos y articulaciones; dolor lumbar; dolor de nervios y vasos sanguíneos; dolor neuropático);
5. del abuso de opioides;
6. Cuando se utilizan opioides potentes para el tratamiento, los médicos deben seleccionar cuidadosamente recetas efectivas para pacientes con dolor y ajustar la dosis de los medicamentos y los planes de tratamiento;
7. El médico autorizado debe ser responsable de prescribir. Los médicos deben comprender completamente la afección y establecer una relación terapéutica a largo plazo con los pacientes;
8. Antes de usar opioides potentes, los pacientes y los médicos deben llegar a un * * * entendimiento del plan de tratamiento y los efectos esperados.
9. El paciente debe firmar un formulario de consentimiento informado;
10. De acuerdo con el principio de administración oportuna de la terapia analgésica de tres pasos, los medicamentos analgésicos deben administrarse de forma continua y con énfasis. en mejorar la función para lograr un alivio suficiente. Propósito del dolor;
11. Después de comenzar el tratamiento, los pacientes deben consultar a su médico al menos una vez a la semana para que se pueda ajustar la prescripción. Cuando la situación del tratamiento es estable, se puede reducir el número de visitas médicas. El médico tratante debe realizar un seguimiento regular del paciente, con más frecuencia al principio (por ejemplo, una vez a la semana) y luego una vez al mes. El efecto analgésico, la mejoría funcional, la medicación, la medicación concomitante y los efectos secundarios deben evaluarse y registrarse en cada visita de seguimiento;
12. Los indicadores a evaluar en cada visita son: (1) Efecto analgésico ( Puntuación VAS); (2) Estado funcional (físico y mental); (3) Efectos secundarios relacionados con los opioides
13. Cuando el dolor empeora y no se puede aliviar aumentando la dosis, se puede considerar la hospitalización. que el aumento se pueda observar de cerca Ajuste la dosis según las reacciones posteriores a la dosis;
14 Si una pequeña dosis de opioides fuertes no puede aliviar completamente el dolor y el paciente no la tolera, se debe suspender el tratamiento con opioides fuertes. considerado;
15. Los opioides potentes se utilizan para tratar el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Si el dolor se ha aliviado, se debe utilizar el método de medicación de dos pasos lo antes posible y el uso continuo de opioides fuertes se limita tentativamente a no más de 8 semanas;
16. tiene como objetivo aliviar el dolor físico y mental del paciente y debe usarse cuando sea necesario. Tomar medidas de tratamiento integrales;
17. Se debe establecer un registro médico en el hospital para registrar el efecto analgésico y el estado funcional. , efectos secundarios y comportamientos anormales en diferentes períodos durante el proceso de tratamiento;
18 Si se descubre que más de dos médicos le han recetado medicamentos a un paciente al mismo tiempo, cuya dosis ha aumentado considerablemente, o tiene otros comportamientos anormales, se debe suspender el medicamento.
/xslw/vpro.asp? identificación=484