¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto?
1. Definición
El volumen de sangrado que excede los 500 ml dentro de las 24 horas posteriores al parto se denomina hemorragia posparto, que es la principal causa de muerte materna. 2. Causas y puntos de diagnóstico
(1) Atonía uterina: incapacidad para cerrar eficazmente el seno sanguíneo uterino en el sitio de unión de la placenta, trastorno de trombosis y sangrado. ①Manifestaciones clínicas
●El sangrado vaginal aumenta paroxísticamente después del parto de la placenta, el contorno del útero es poco claro y suave y se descarga una gran cantidad de coágulos de sangre cuando se presiona el fondo del útero. ● A veces no hay mucho sangrado vaginal, pero se acumulan una gran cantidad de coágulos de sangre en la cavidad uterina. Cuando la madre entra en shock, ya es demasiado tarde. ② Factores que afectan la contracción uterina
●Gemelos, polihidramnios y macrosomía. ●El trabajo de parto prolongado y el trabajo de parto prolongado conducen al fracaso materno. ●Uso excesivo de sedantes y anestésicos durante el parto. ●Enfermedades sistémicas generales agudas y crónicas. ●Anemia grave, hipertensión inducida por el embarazo, apoplejía úteroplacentaria. ●Displasia uterina, infección, malformación, fibromas. ● Vejiga demasiado llena. (2) Factores placentarios
① Placenta retenida: 30 minutos después del parto del feto, la placenta se ha separado pero aún no ha salido (atonía uterina, vejiga sobrellenada). ② Encarcelamiento de la placenta: manipulación inadecuada de la cavidad uterina o uso de uterotónicos, formación de un anillo estrecho local en el útero o contracción del cuello uterino, y la placenta arrancada no se puede extraer. ③Extracción incompleta de la placenta: debido a atonía uterina, compresión uterina excesiva y tirón brusco del cordón umbilical después del parto. ④ Adhesión parcial de la placenta: la placenta se ha despegado parcialmente y la placenta está parcialmente adherida a la pared uterina y no puede desprenderse por sí sola y sangra. Es común en mujeres posparto después de múltiples abortos y legrados. ⑤ Placenta accreta parcial: la placenta está parcialmente implantada y la otra parte se ha separado de la pared uterina, provocando un sangrado masivo. ⑥ Placenta retenida: después de expulsar la placenta, hay una gran cantidad de sangrado que no se detiene. Compruebe si la placenta está incompleta o si la placenta accesoria permanece en la cavidad uterina, provocando sangrado. (3) Lesión blanda en el canal del parto
Después del nacimiento del feto, la sangre roja brillante seguirá fluyendo de la vagina, el útero se contraerá bien y la placenta y las membranas fetales estarán intactas. Laceraciones en el perineo, la vagina o el cuello uterino con sangrado activo. ① El proceso de parto avanza demasiado rápido, el feto es demasiado grande y algunas tienen laceraciones y sangrado antes de nacer. ② El cuello uterino no está completamente dilatado y el uso prematuro de presión abdominal puede causar laceración. ③ Protección inadecuada del perineo o cirugía de partería inadecuada. ④ La episiotomía prematura provoca un sangrado excesivo de la incisión y una episiotomía demasiado pequeña provoca laceración y sangrado. ⑤ La rotura uterina no se descubrió a tiempo y gradualmente entró en shock. (4) Disfunción de la coagulación
Hemorragia posparto, la sangre no se coagula. El diagnóstico debe confirmarse con base en la historia clínica, los signos físicos y las pruebas de laboratorio. (5) Problema de sangrado durante la cesárea
① Además del sangrado por extracción de la placenta, también hay sangrado por incisiones quirúrgicas, anestesia, etc., y el riesgo de hemorragia posparto es alto. ② La placenta previa se implanta en la pared frontal del segmento inferior del útero y la placenta se daña fácilmente cuando se hace una incisión en el útero aquí. ③Retire la placenta inmediatamente después del nacimiento del feto. ④Después del parto del feto y la placenta, el útero carece de una contracción fuerte debido al delgado segmento inferior del útero y a los ricos vasos sanguíneos en el lugar de implantación de la placenta. ⑤ Si el líquido amniótico ingresa al seno uterino a través de la herida, se producirá una coagulación intravascular diseminada aguda y un sangrado masivo. ⑥Lesión por incisión uterina. ●La posición de la incisión es demasiado baja o demasiado alta y la curvatura de la incisión es insuficiente. ●La cabeza del feto está profundamente incrustada en la cavidad pélvica o flota en lo alto. ●Técnica incorrecta y salida violenta de la cabeza fetal. ●Posición fetal irregular. ●El feto es enorme. Hace que la incisión se desgarre hacia ambos lados (más común en el lado izquierdo). Puede extenderse al ligamento ancho, hasta el cuello uterino, la bóveda vaginal o el tercio superior de la vagina, afectando el plexo vascular del parametrio o la pared vaginal, provocando un sangrado incontrolable. 3. Métodos para medir la hemorragia posparto
(1) Métodos comúnmente utilizados para medir la hemorragia posparto
①Método de medición visual: es decir, el método de estimación a simple vista. Según la experiencia, se estima. El volumen de sangre es a menudo el sangrado real. La mitad de la cantidad. ② Método del área: calcule remojando el área de dos capas de apósito, como 5 × 5 cm2, el volumen de sangre es 2 ml, 10 × 10 cm2, el volumen de sangre es 15 × 15 cm2, etc. . Debido a la diferente absorción de agua de los apósitos, a menudo sólo se hacen estimaciones aproximadas. ③Método de volumen: utilice un disco curvo y un hemoacumulador graduado para la medición, que es más preciso.
④Método de pesaje: Cantidad de sangrado (ml) = (peso del artículo después de su uso - peso del artículo antes de su uso) ÷ 1,05 ⑤Método de volumen Método de pesaje: Cantidad de sangrado (ml) = Cantidad de sangrado medida por el método volumétrico [(peso del artículo después de su uso - artículo ) Peso antes de su uso) ÷ 1,05] (2) Precauciones para medir el volumen de sangrado
① 2 horas después del parto es un período importante para la observación y el tratamiento oportuno de la hemorragia posparto. ② El estándar para la hemorragia posparto es ≥ 500 ml. Sin embargo, es demasiado tarde para tratarla cuando el sangrado alcanza los 500 ml, se debe encontrar la causa y tratarla activamente. ③Mientras presta atención al sangrado vaginal, preste atención a la cantidad de sangrado de la episiotomía, la incisión abdominal para la cesárea, la incisión uterina y la cantidad de sangre adsorbida en gasas y apósitos. ④ En el sangrado vaginal, el sangrado violento es peligroso, pero pequeñas cantidades de sangrado continuo, es decir, sangrado "de flujo prolongado", son potencialmente más peligrosos. ⑤ Se debe realizar una estrecha observación dentro de las 24 horas posteriores al parto para ver si hay hemorragia intrauterina. 4. Medidas preventivas
① Observe de cerca el proceso del parto, utilice partogramas para monitorear el progreso del parto, descubra rápidamente los factores que causan el parto prolongado y realice derivaciones oportunas. ② Comprenda estrictamente las indicaciones y el momento de la cesárea y la episiotomía, y preste atención a la hemostasia. ③ Utilice los uterotónicos correctamente para prevenir la hemorragia posparto. Después del parto del hombro fetal, se inyectaron 20 U de oxitocina en el músculo uterino y se agregaron 20 U de oxitocina a 500 ml de solución de glucosa para infusión intravenosa. Misoprostol 400μg masticado por vía oral. ④Después de que nazca el feto, revise de inmediato el canal de parto blando en busca de laceraciones y suture para detener el sangrado. ⑤ Comprenda los signos del desprendimiento de placenta. Está estrictamente prohibido empujar violentamente el útero y tirar del cordón umbilical antes de que la placenta se desprenda por completo. ⑥Si la placenta no ha salido de 10 a 15 minutos después del parto del feto, se debe encontrar la causa y tratarla de inmediato. ⑦ Revise rutinariamente el canal de parto blando para detectar laceraciones durante el parto vaginal asistido. ⑧Después de expulsar la placenta y las membranas fetales, verifique cuidadosamente su integridad. Si hay alguna duda de que quedan placenta o membranas fetales, deben retirarse a tiempo. ⑨ Después del parto, permanezca en la sala de partos para observar a la madre durante 2 horas para observar la presión arterial, el pulso, el estado general, el sangrado vaginal y las contracciones uterinas. Anime a la madre a beber, comer y orinar. La lactancia materna temprana y la succión temprana de los recién nacidos promueven la contracción uterina. ⑩Recolecte y mida con precisión la cantidad de sangrado posparto. Cuando la cantidad de sangrado alcanza más de 200 ml, se debe encontrar la causa y tratarla a tiempo. Preste mucha atención a la cantidad de sangrado dentro de las 2 horas posteriores al parto. Esté especialmente atento a la identificación de signos de shock hemorrágico: como palpitaciones, pulso rápido y fino, mareos, tez pálida, piel húmeda, etc. Se requiere una detección temprana y un tratamiento temprano; 5. Tratamiento
(1) Para promover la contracción uterina en caso de atonía uterina
① Uterino: oxitocina de 10 a 20 U para inyección intramuscular o añadido a un gotero, cornezuelo de centeno 0,2 mg para inyección intramuscular inyección. Se mastican 400 μg de misoprostol por vía oral. ② Para quienes no pueden hacer sus necesidades para orinar, desinfectar y cateterizar. ③Masajear el útero: a. Masajear el útero a través del abdomen; b. Masajear el útero con las manos abdominales y vaginales. ④ Si se desprende la placenta y la superficie sangra, se puede suturar en forma de 8. ⑤ Sutura B-lynch. ⑥ Ligadura de la arteria uterina y embolización de la arteria ilíaca interna. ⑦ Se rellena la cavidad uterina con tiras de gasa o se coloca un catéter Foley francés número 30 con un globo de 30 ml en la cavidad uterina a través del cuello uterino para taponar y detener el sangrado. ⑧ Si el sangrado continúa, se debe realizar una histerectomía subtotal (preste atención a la placenta previa). (2) Factores placentarios: el principio es ayudar en la salida de la placenta
① Asegúrese de que la placenta se haya desprendido. Si se ha desprendido, puede ayudar en la salida de la placenta. ② Inyecte de 10 a 20 ml de solución salina normal y 20 U de oxitocina a través de la vena umbilical. ③ Realice la extracción manual de placenta (extracción de placenta artificial). ④ Si la placenta está parcialmente retenida, se puede extraer con la mano. Si es necesario, se puede realizar dilatación y legrado para evitar la perforación uterina. ⑤ Si se trata de placenta accreta, retire la parte implantada. O realice una histerectomía subtotal. No lo extraiga con fuerza con las manos. (3) Laceración blanda del canal del parto: sutura para detener el sangrado. (4) Disfunción de la coagulación: el principio es derivar rápidamente y transfundir sangre entera fresca, plaquetas y factores de coagulación.
6. Monitoreo del shock hemorrágico obstétrico
(1) Manifestaciones clínicas generales
① Etapa temprana del shock; irritabilidad, sed, disminución de la presión arterial, pulso fino y rápido, tez pálida o leve. Cianosis, extremidades húmedas. ② Exacerbación del shock: expresión indiferente, reacción lenta, la presión arterial continúa bajando, el pulso se ralentiza, las pupilas están dilatadas, blancura e hinchazón facial y anuria. (2) Indicadores de seguimiento
①El índice de shock (índice de shock) estima el volumen de sangrado: índice de shock = frecuencia cardíaca ÷ presión arterial sistólica El valor normal es 0,5
La frecuencia cardíaca del paciente. es de 120 latidos/min. La presión arterial sistólica es de 80 mmHg, el índice de shock es de 120÷80 = 1,5 y el volumen de sangrado se estima en unos 1500 ml. ②Presión arterial: presión arterial sistólica
En circunstancias normales, la presión arterial sistólica es de 1000 ml. ③Medición de la presión arterial media: MAP = presión arterial diastólica - 1/3 (diferencia de presión del pulso). PAM normal = 90 ± 5 mmHg; <65 mmHg es anormal. ④Pulso o frecuencia cardíaca: gt; 100 latidos/min. ⑤Duresis de orina: Oliguria.
⑥Presión venosa central. 7. Primeros auxilios y tratamiento del shock hemorrágico obstétrico
(1) Medidas integrales
① Detener el sangrado inmediatamente. ② Cuidado, consuelo y apoyo espiritual. ③Posición: Posición de transfusión de sangre autóloga (posición supina, extremidades inferiores elevadas 20°. Para personas con dificultad para respirar, la cabeza y los hombros también deben estar elevados 20°). ④ Soporte respiratorio: proporcione oxígeno para garantizar que la sangre tenga suficiente capacidad de transporte de oxígeno. ⑤Establecer 2 a 3 canales intravenosos y colocar catéteres urinarios. (2) Reponer el volumen sanguíneo, limpiar la microcirculación y reponer el líquido extracelular
① Principio: primero más y luego menos, primero rápido y luego lento, primero sal y luego azúcar. ② Reponga rápidamente un volumen de sangre suficiente (el volumen total supera 2 veces la pérdida de sangre). ●Líquidos de equilibrio preferidos: solución salina de azúcar, solución de Ringer lactato (cerca del líquido extracelular). ●Expansor de plasma: dextrano, 706 carboximetil almidón. Puede mejorar la microcirculación. ●Transfusión de sangre: repone de 1/3 a 2/3 de la sangre perdida. ●Volumen de transfusión de sangre total: Volumen de líquido=1:3
●Sangre total (mejor fresca): Contiene glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma. Los glóbulos rojos tienen la capacidad de transportar oxígeno. ●Plasma (FFP): una solución coloidal que expande el volumen sanguíneo y contiene todos los factores de coagulación. ●Glóbulos rojos concentrados: contiene solo glóbulos rojos, lo que complementa la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y la velocidad de transfusión (HCT ≤ 25 ~ 30). ●Plaquetas: utilizadas principalmente para trastornos de la coagulación. (3) Corregir acidosis: la acidosis leve no requiere tratamiento
(4) Aplicar diuréticos: si se corrige básicamente el volumen sanguíneo y la diuresis es baja
(5) Aplicar cardio, Vasoactive medicamentos
Para shock severo, hipoxia miocárdica e insuficiencia cardíaca, se puede usar tricósido C de 0,2 a 0,4 mg (P > 120 veces/min). Use medicamentos vasoconstrictores para aumentar la presión arterial durante un corto período de tiempo para ganar tiempo para reponer el volumen sanguíneo. Dopamina: aumenta el gasto cardíaco, reduce la resistencia periférica, tiene un efecto presor débil y dilata los vasos sanguíneos renales. Efedrina: Úselo después de que se estime que la expansión del volumen es satisfactoria. Puede aumentar la presión arterial. Use medio vial y deje de tomarlo inmediatamente después de que se recupere la presión arterial. (6) La aplicación de naloxona
Los péptidos opioides fortalecen el corazón, expanden las arterias coronarias, estabilizan las membranas celulares y mantienen la presión arterial. Uso: 10 μg ~ 4 mg/kg por goteo intravenoso. Es eficaz, seguro y tiene pocos efectos secundarios. Es mejor aplicarlo en la fase inicial del shock. (7) Antiinfección (
8) Indicadores para la corrección del shock hemorrágico
① Presión arterial sistólica gt 90 mmHg. ②La presión venosa central vuelve a la normalidad. ③Diferencia de presión de pulso gt; 30 mmHg. ④Duresis de orina>30ml/h.
⑤ La gasometría fue normal. ⑥Condiciones generales: la piel está cálida y sonrosada, las venas llenas y el pulso fuerte. 8.. Derivación
(1) Indicaciones de derivación
① Las mujeres embarazadas con riesgo de hemorragia posparto deben ser trasladadas a un hospital con condiciones de transfusión de sangre cerca de la fecha prevista del parto o temprano. en el parto. ②Para las madres con hemorragia posparto, realice activamente un tratamiento de emergencia y transfiéralas al hospital lo antes posible.
③ Si el canal del parto está lacerado y es difícil suturar, aplicar una gasa esterilizada para comprimir y luego subirla. ④Si se produce un trastorno de la coagulación, el paciente debe ser tratado inmediatamente. ⑤ Si es difícil extraer la placenta con la mano y se sospecha una implantación parcial de la placenta, se debe tapar la cavidad uterina con una gasa y luego levantarla. (2) Manejo del proceso de derivación
① Coloque a la madre en posición supina, manténgala abrigada, evite vibraciones intensas y observe de cerca los signos vitales. ②Mantenga la infusión suave y administre uterotónicos y antibióticos. ③ Durante el proceso de derivación, preste atención a las contracciones uterinas y al sangrado vaginal en cualquier momento, masajee el útero en cualquier momento y administre uterotónicos. ④Las derivaciones deben realizarse de inmediato para evitar derivaciones repetidas que retrasen las oportunidades de rescate. ⑤Los médicos y enfermeras te acompañarán durante todo el proceso.