La última reforma del seguro médico de las instituciones públicas

El seguro médico actualmente se compone principalmente de tres sistemas de seguro: atención médica pública, atención médica del seguro laboral y seguro médico social.

1. Atención médica financiada con fondos públicos

El sistema de atención médica financiado con fondos públicos se estableció de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes y se ha implementado en todo el país desde 1952. Los empleados de agencias estatales, instituciones, grupos sociales y estudiantes de colegios y universidades disfrutan de tratamientos médicos financiados con fondos públicos. Para los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de quienes disfrutan de tratamiento médico público, excepto la parte que paga el individuo según reglamentación, el resto será pagado con fondos médicos públicos. Los gastos médicos públicos provienen del presupuesto gubernamental.

2. Seguro laboral y atención médica

El sistema de seguro laboral y atención médica se estableció de acuerdo con las leyes y regulaciones nacionales pertinentes y se ha implementado en todo el país desde 1951. Los empleados de las empresas estatales disfrutan de seguro laboral y tratamiento médico. Excepto los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de quienes disfrutan de tratamiento médico del seguro laboral, salvo la parte que corresponde al individuo según la reglamentación, el resto lo pagan los fondos médicos del seguro laboral. Los seguros laborales y los gastos médicos provienen principalmente de fondos de bienestar corporativo.

3. Seguro médico social

El sistema de seguro médico social se establece sobre la base de la reforma de los sistemas públicos de seguro médico y laboral. De 1996 a 1997 se implementaron, respectivamente, un seguro médico para pacientes hospitalizados y un seguro médico de emergencia para pacientes ambulatorios. A finales de 1997, el número de empresas e instituciones que participaban en el seguro médico social ascendía a 21.000 y el número de empleados asegurados era de 4,89 millones, incluidos 1,57 millones de jubilados.

4. Tendencia de desarrollo

La tendencia de desarrollo del seguro médico es establecer una seguridad médica que cubra a todos los empleados urbanos con el seguro médico social de los empleados como cuerpo principal, complementado con seguros médicos y adicionales. sistema de alivio. Formar un nuevo patrón de seguridad médica que sea compatible con el sistema económico de mercado socialista, con entidades de seguridad diversificadas (Estado, sociedad, unidades, individuos), múltiples fuentes de fondos y métodos de seguridad de múltiples niveles.

En 1995, la reforma del sistema nacional de seguro médico fue la primera que se puso a prueba en Zhenjiang y Jiujiang. En 1998, el Consejo de Estado emitió la "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] Nº 44), y la reforma del sistema de seguro médico comenzó a llevarse a cabo vigorosamente en todo el país.

La tarea principal de la reforma es establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos, es decir, adaptarse al sistema económico de mercado socialista y establecer un sistema de seguro médico social que garantice las necesidades médicas básicas de empleados en función de la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos.

El principio de la reforma es: el nivel del seguro médico básico debe ser compatible con el nivel de desarrollo de la productividad en la etapa primaria del socialismo; todos los empleadores urbanos y sus empleados deben participar en el seguro médico básico e implementarlo territorialmente; gestión; atención médica básica La prima del seguro corre a cargo tanto del empleador como del empleado. El seguro médico básico se implementa a través de una combinación de fondos sociales y cuentas personales.

La cobertura del sistema de seguro médico básico de los empleados urbanos es: todos los empleadores urbanos, incluidas las empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc.), agencias, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados.

Para satisfacer las necesidades del desarrollo social y económico, con el fin de incluir a más personas en el sistema de seguro médico básico, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social emitió el "Reglamento sobre la participación en el seguro médico de los empleados urbanos". con Empleo Flexible" en mayo de 2003. Dictamenes Orientadores", y en mayo de este año se emitieron los "Dictamenes sobre la Promoción de la Participación en el Seguro Médico de los Empleados de Empresas Mixtas y Organizaciones Económicas No Públicas", que incluirán el personal de empleo flexible, los empleados de empresas de propiedad mixta y organizaciones económicas no públicas y los residentes de zonas rurales a urbanas están cubiertos por un seguro médico.

Han pasado más de 10 años desde que mi país inició una reforma piloto del sistema de seguro médico en la ciudad de Zhenjiang, provincia de Jiangsu y en la ciudad de Jiujiang, provincia de Jiangxi en 1994, la reforma del seguro médico a nivel nacional también ha pasado por encima; En los últimos cinco años, la reforma médica de mi país ha logrado avances importantes, estableciendo inicialmente una nueva estructura del sistema de seguridad médica y estableciendo un nuevo modelo de sistema de seguro médico. Sin embargo, no hace mucho, el informe de investigación "Evaluación y sugerencias sobre la reforma del sistema médico y de salud de China" del Departamento de Investigación sobre Desarrollo Social del Centro de Investigación para el Desarrollo del Consejo de Estado planteó la opinión de que "la reforma médica de China básicamente no ha tenido éxito". incluida la reforma del sistema de seguro médico. Esto ha obligado a personas ajenas a la industria a reexaminar las reformas al sistema de seguridad médica que se han llevado a cabo a lo largo de los años.

La confusa reforma del sistema de seguro médico

El informe de la investigación tiene sentido.

La opinión pública dominante ha estado advirtiendo a todos que estos son "problemas en progreso" y deben resolverse mediante "reformas más profundas". Sin embargo, el sentimiento de la gente es que cuanto más profunda sea la "reforma", más problemas traerá.

Como resultado, algunas personas dentro y fuera de la industria recientemente han dirigido su atención al sistema médico de mi país en la era de la economía planificada. Algunas personas expresaron esta emoción: en ese momento, China era muy pobre, pero todavía había "tres sistemas principales de seguridad médica", a saber, atención médica pública en instituciones públicas, atención médica del seguro laboral en las empresas y atención médica cooperativa en las zonas rurales. Ahora, han pasado 27 años desde la reforma y apertura. La economía de nuestro país se ha desarrollado rápidamente en comparación con la era de la economía planificada, pero la fuerza nacional integral es muy diferente, pero ¿por qué la mayoría de los trabajadores y agricultores desprecian el tratamiento médico? ? Recientemente, algunos expertos han resumido las "tres experiencias básicas" para el desarrollo de los servicios médicos y de salud de China en la era de la economía planificada: primero, el diseño y los objetivos de servicio del sistema de servicios médicos y de salud son razonables; segundo, la selección de; Los puntos clave de intervención para el trabajo de salud son razonables; en tercer lugar, formar un mecanismo de protección de gastos médicos de amplia cobertura. Al mismo tiempo, también concluyó que el factor decisivo en el éxito de la atención médica y sanitaria durante la economía planificada fue el papel de liderazgo desempeñado por el gobierno.

Algunos expertos también han analizado y evaluado el actual sistema médico y de atención sanitaria de mi país: desde la reforma y apertura, el sistema médico y sanitario de China ha experimentado grandes cambios y ha avanzado en algunos aspectos, pero los problemas han sido expuestos. La razón se basa en dos puntos: la tendencia básica de la reforma de los sistemas médicos y de salud es la comercialización y la mercantilización; las consecuencias negativas que esto trae consigo son la disminución de la equidad de los servicios médicos y la baja eficiencia macroeconómica de la inversión en salud.

Por supuesto, algunas personas tienen opiniones diferentes y creen que la seguridad médica en la era de la economía planificada es de "bajo nivel" y "no vale la pena mencionarla", y no se puede esperar que se pueda comparar con la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Los equipos médicos modernos como símbolo y una amplia gama de medicamentos importados son artículos de lujo en los grandes hospitales de hoy. Sin embargo, una cosa puede despertar la conciencia de la gente: lo que preocupa a la gran mayoría de la gente de abajo no es si el hospital es lujoso, si el equipamiento es avanzado, si los medicamentos son importados, sino si existe una protección mínima de la salud.

El 2 de diciembre de 2004, el Ministerio de Salud anunció los "Principales resultados de la Tercera Encuesta del Servicio Nacional de Salud". Los resultados de la encuesta mostraron que la tasa de crecimiento de los gastos de servicios médicos de mi país excedió el crecimiento porcentual. ingreso cápita y gastos médicos y de salud. Se ha convertido en el tercer mayor consumo de los hogares después de los gastos en alimentación y educación. Esta encuesta encontró que debido a dificultades financieras e inconvenientes para buscar tratamiento médico, el 48,9% de los residentes en mi país no acudieron al médico cuando estaban enfermos y el 29,6% no fueron hospitalizados después de ser diagnosticados por un médico.

¿Cuál es el problema?

Después de entrar en la década de 1990, cuando el sistema económico planificado de mi país hizo la transición a un sistema económico de mercado socialista, los defectos inherentes del sistema de seguro médico original quedaron cada vez más expuestos: primero, el número de personas que disfrutaban de seguro médico era limitado. . El sistema de seguro médico tradicional sólo se aplica al personal de agencias e instituciones gubernamentales, a los empleados de empresas estatales y a algunas empresas colectivas. Otros trabajadores, especialmente los de empresas no públicas, como los empleados de empresas privadas, los empleados de empresas extranjeras, los trabajadores por cuenta propia y sus empleados, no tienen seguro médico básico. En segundo lugar, los gastos médicos corren completamente a cargo del Estado y las empresas, y los gastos médicos siguen aumentando, lo que aumenta la carga para las empresas y el Estado. En tercer lugar, faltan métodos científicos y eficaces para la gestión de los gastos del seguro médico, lo que da lugar a un grave despilfarro de gastos médicos. Éstas son las “tres motivaciones principales” para la reforma del sistema de seguridad médica de mi país.

Algunos expertos comentaron que la reforma del seguro médico de mi país básicamente ha logrado la transformación del sistema y la transformación de los mecanismos. En términos de sistema, ha completado la transición del tipo de bienestar original de atención médica pública y atención médica de seguro laboral al tipo de seguro médico social, e implementó nuevos métodos como la combinación de fondos sociales y cuentas personales, costos compartidos, servicios médicos. competencia de servicios, control de costos y mecanismo operativo de gestión socializada. A nivel institucional, inicialmente se ha formado un marco básico de un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, con el seguro médico básico como elemento principal, complementado con diversas formas de seguro médico complementario y la asistencia social como elemento fundamental. Sin embargo, lo inesperado es que después de 5 años (deberían ser 10 años desde el piloto de Liangjiang), la reforma del sistema de seguro médico, que fue motivada por tratar de eliminar las deficiencias del sistema de seguro médico original, ha resultado ser tienen más problemas:

En primer lugar, la cobertura del seguro médico social es limitada. Esta es una de las deficiencias que la reforma quiere eliminar, pero en términos de cobertura total, la cobertura actual del seguro médico sólo equivale al 42% de la población ocupada urbana, que es la tasa de participación más baja entre los tres principales seguros. Desde un punto de vista estructural, el seguro médico básico cubre a los empleados de empresas estatales y de algunos organismos e instituciones gubernamentales, así como a los empleados de algunas empresas colectivas.

Un gran número de otros tipos de trabajadores, empleados informales, grupos urbanos vulnerables (trabajadores de bajos ingresos o despedidos y desempleados, personas discapacitadas y personas mayores que viven solas, trabajadores migrantes en las ciudades, personal "dentro del sistema" jubilado anticipadamente, etc.), así como el gran número de masas campesinas que no están cubiertas por el sistema.

En segundo lugar, todavía no se ha creado realmente un sistema de seguridad médica de varios niveles. En primer lugar, el problema de la seguridad médica de la población rural no se ha resuelto fundamentalmente; en segundo lugar, no se ha puesto en marcha el funcionamiento de todos los niveles del sistema existente y los resultados no son significativos. No se han implementado de manera efectiva el seguro médico complementario para los empleados, el seguro médico comercial, la atención médica de asistencia social, el sistema médico cooperativo rural y los servicios médicos comunitarios.

En tercer lugar, la reforma del sistema médico y de salud no coincide con la reforma del sistema de seguro médico. En el sistema económico planificado, la financiación básica del hospital proviene de asignaciones fiscales o empresariales (unitarias), y otros costos diarios del hospital se compensan mediante cargos por servicios médicos. Por lo tanto, la motivación del hospital para perseguir sus propios intereses no es fuerte. Con el establecimiento del sistema económico de mercado, la política de compensación del gobierno para los hospitales estatales ha cambiado. La escala de compensación ha disminuido gradualmente. Los hospitales se centran principalmente en los ingresos operativos y la búsqueda de beneficios económicos se ha convertido en la motivación operativa de los hospitales. Para la supervivencia y el desarrollo de los hospitales, el gobierno permite que los hospitales obtengan una cierta diferencia de precio de los medicamentos como compensación. Éste es el origen de "apoyar la medicina con medicina" y una de las razones importantes por las que "el tratamiento médico es caro". Además, los precios generalmente inflados de los medicamentos en el ámbito de la producción y distribución de medicamentos también han afectado gravemente a los intereses de los consumidores. El mecanismo de compensación del hospital de "apoyar la medicina con medicina" y las deficiencias del sistema de producción y circulación de medicamentos han tenido un grave impacto en el sistema de seguro médico básico. Además de la presión de los costes provocada por razones naturales como el envejecimiento de la población, los cambios en el espectro de enfermedades y los avances en la tecnología médica, el fondo del seguro médico básico también tiene que resistir la prueba de la reforma incompatible de los sistemas médico y sistema de salud. En muchas regiones, los fondos de coordinación médica no pueden llegar a fin de mes en diversos grados.

En cuarto lugar, el gobierno no ha invertido lo suficiente en recursos médicos. Desde la reforma, la proporción de fondos invertidos por el gobierno en servicios médicos y de salud ha ido disminuyendo año tras año, mientras que los gastos personales han crecido rápidamente. La inversión insuficiente en los fondos médicos y de salud nacionales es una de las razones de la escasez de fondos de seguro médico a nivel macro. En la actualidad, el índice de financiación del seguro médico básico de mi país es generalmente: las unidades pagan alrededor del 6% del ingreso salarial total de los empleados y los individuos pagan alrededor del 2% de su propio ingreso salarial (el índice de pago específico varía según las provincias y regiones). . Dado que no hay acumulación ni precipitación de fondos médicos, para los "ancianos" que se jubilaron cuando se implementó el nuevo sistema, sus fondos de seguro médico constituyen una "deuda invisible". Esta deuda debe ser pagada por los empleados para cubrir sus propios gastos médicos y los de los jubilados, lo que sin duda aumentará la presión sobre el fondo del seguro médico. Como resultado, hay escasez de fondos para el seguro médico y cada empleado tiene que asumir una responsabilidad cada vez mayor por el seguro médico. La recaudación limitada de los fondos del seguro médico y las necesidades médicas ilimitadas son un par de contradicciones en el funcionamiento del seguro médico. Esta contradicción es aún más prominente en el contexto actual de insuficiente inversión estatal en atención médica y sanitaria.

¿Cuál es el camino a seguir?

Si miramos hacia atrás en la historia, las iniciativas de salud pública y seguridad médica de China alguna vez tuvieron un período glorioso. Durante esos años, el sistema liderado por el estado (gobierno) se implementó plenamente. Desde las ciudades hasta las zonas rurales, se estableció un sistema médico relativamente avanzado en el mundo en ese momento. En particular, el modelo de seguridad médica rural de mi país en ese momento fue ampliamente reconocido por países de todo el mundo para resolver los problemas prácticos de los agricultores. A partir de la experiencia histórica, ¿podemos pensar que en la reforma del sistema de seguridad médica deberíamos aprovechar adecuadamente los elementos razonables del sistema tradicional de nuestro país y combinarlos con las condiciones sociales durante el período de transición para crear un sistema dirigido por el gobierno que movilice factores positivos de todos los aspectos de la sociedad? El nuevo sistema de seguridad médica social puede ser un camino práctico para la futura reforma del sistema de seguro médico.

1. Idea general

La idea general es establecer un sistema de seguridad médica multinivel. Aunque debido a las limitaciones de las estrategias de desarrollo social y económico y los niveles de productividad, actualmente es imposible que la seguridad médica de mi país sea un sistema unificado para todas las personas, aún es posible establecer un sistema de seguridad médica que se adapte a las necesidades de diferentes grupos.

El sistema de seguro médico básico para empleados es un sistema de seguro social ordenado por el estado. Su propósito es proteger las necesidades médicas básicas de los empleados actuales y jubilados. Sin embargo, muchas empresas en nuestro país actualmente no pueden pagar las tarifas del seguro médico debido a dificultades operativas, lo que dificulta que estas empresas estén cubiertas por el sistema de seguro médico básico.

Por lo tanto, una contramedida importante para mejorar el sistema de seguro médico básico es garantizar que todos los empleados que lo necesitan estén cubiertos y que los empleados fuera del sistema también puedan ingresar al alcance del sistema.

Es necesario acelerar la construcción del sistema de seguro médico complementario para que los empleados asegurados, especialmente los necesitados, puedan recibir compensación a través del seguro médico complementario una vez que incurran en grandes gastos médicos. Existen muchas formas de seguro médico complementario y el seguro comercial que aprovecha el mercado debería ser una mejor opción.

En los últimos años han surgido grupos de empleo flexible, y este grupo se expandirá en el futuro. El gobierno debería aprovechar la situación y establecer un sistema especial de reembolso médico para el empleo flexible, una nueva forma de empleo. Se deben adoptar métodos de gestión flexibles y diversos para los empleados flexibles, con diferentes disposiciones en términos de métodos de participación en seguros, métodos de pago, pagos de beneficios, gestión de fondos y servicios, etc.

El sistema de tratamiento médico también es muy importante. Se debería prestar más ayuda al tratamiento médico de los miembros del grupo vulnerable que están desempleados o han perdido la capacidad de trabajar (como los discapacitados), para que el grupo vulnerable, al igual que otros miembros de la sociedad, pueda disfrutar del derecho a la salud.

Este año, el Comité Central del Partido y el Consejo de Estado propusieron el principio rector de "promover la agricultura a través de la industria e impulsar las áreas rurales a través de las ciudades". El nuevo sistema médico cooperativo rural liderado por el gobierno es una forma importante de lograrlo. proteger la salud de los residentes rurales, empezando por el sistema. Esto garantiza el acceso de los agricultores a los productos de salud pública. Para que este sistema funcione sin problemas, se debe considerar la cuestión de la coordinación urbana y rural. Debemos explorar activamente la integración y la gestión centralizada del nuevo sistema médico cooperativo rural y el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos, e implementar un mecanismo de gestión unificado, una gestión de fondos unificada y un modelo operativo unificado (se permiten diferencias en términos de canales de financiación). y tasas de reembolso), estableciendo así un sistema de seguridad médica que trasciende las fronteras geográficas, rompe la identidad de los residentes rurales y urbanos y cubre a toda la población.

En resumen, el sistema de seguridad médica de mi país debería estar compuesto por un seguro médico básico para empleados urbanos, un seguro médico complementario, un seguro médico comercial, un seguro médico especial para empleo flexible, asistencia médica para grupos vulnerables y el nuevo sistema médico cooperativo rural Una red de seguridad médica que está en línea con las condiciones nacionales de China y tiene características chinas. En esta red de seguridad médica, todos los miembros de la sociedad pueden disfrutar de servicios médicos básicos y seguridad de manera justa.

II. Sugerencias de políticas

(1) Incrementar la inversión gubernamental en servicios médicos para sentar las bases para el funcionamiento efectivo del sistema de seguridad médica

Inversión de capital gubernamental se refleja principalmente en dos aspectos, uno es la inversión en proveedores de servicios médicos (hospitales) y el otro es la inversión en otros sistemas de seguridad médica, como el seguro médico para grupos de empleo flexible, la asistencia médica para grupos vulnerables y el nuevo sistema médico cooperativo. para los agricultores.

Para los hospitales, el gobierno debería considerar aumentar la proporción de asistencia financiera y cambiar completamente la situación de "apoyar la medicina con medicina" en términos del mecanismo de compensación. En términos de inversión en seguridad médica, tanto el gobierno central como los gobiernos locales deberían asumir las responsabilidades correspondientes. Los gobiernos en todos los niveles tienen la responsabilidad de invertir en otros sistemas de seguro médico distintos del sistema de seguro médico básico para empleados. La dirección del desarrollo del sistema de seguridad social de mi país es establecer una red de seguridad social compilada conjuntamente por el gobierno y varias otras fuerzas sociales, como organizaciones no gubernamentales, organizaciones benéficas, empresas e individuos. Para el sistema médico cooperativo de agricultores, los gobiernos en todos los niveles también deberían aumentar la inversión financiera. Las "Opiniones sobre la aceleración del establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural" han aclarado los estándares para la financiación gubernamental, y la cuestión clave es que las responsabilidades deben cumplirse de manera efectiva.

(2) "Vínculo de cuatro reformas" para crear un buen ambiente para el sistema de seguridad médica

En los últimos años, el gobierno municipal de Hangzhou ha promovido vigorosamente el "vínculo de cuatro reformas" " de atención médica, seguro médico, medicamentos y asistencia " deben considerarse como los cuatro componentes del sistema de seguridad médica social. Sólo mediante la "conexión de cuatro reformas" todo el sistema médico puede garantizar la prestación normal de servicios médicos básicos y salvaguardar la salud de la población.

En primer lugar, el gobierno debe posicionar correctamente a los hospitales públicos u otras instituciones médicas sin fines de lucro y transformar el modelo de negocio del hospital de "apoyar la medicina con medicina" a través de un mecanismo de compensación. En segundo lugar, el gobierno debe estar decidido a resolver completamente los problemas de producción y distribución farmacéutica y revertir la situación de precios inflados de los medicamentos. En tercer lugar, debemos ajustar adecuadamente la oferta, la demanda y los intereses de todas las partes involucradas en el seguro médico. Cuarto, brindar asistencia médica a los grupos vulnerables. Sólo de esta manera podremos lograr el objetivo de la reforma del sistema médico de "proporcionar servicios médicos de calidad relativamente alta a costos relativamente bajos y esforzarnos por satisfacer las necesidades de servicios médicos básicos de las amplias masas del pueblo".

(3) Acelerar el ritmo legislativo del sistema de seguridad médica y brindar protección legal para la implementación del sistema.

El seguro médico implementa un sistema de pago tripartito. Por lo tanto, la demanda. Las responsabilidades y comportamientos de los tres deben regularse. Por tanto, es necesario legislar lo antes posible la seguridad médica. La financiación del seguro médico de los empleados urbanos debe garantizarse por medios legales, y se deben fortalecer los esfuerzos de recaudación y contribución de fondos de las empresas y unidades para garantizar que el fondo esté en su totalidad.

Se recomienda legislar específicamente para el nuevo sistema médico cooperativo rural. Aunque el país ha incluido la atención médica cooperativa en la "Ley Agrícola" y el Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas y el Ministerio de Agricultura emitieron conjuntamente las "Opiniones sobre el establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural", el funcionamiento real es muy dificil. Por lo tanto, es necesario acelerar el trabajo legislativo del nuevo sistema médico cooperativo rural y llevar la nueva atención médica cooperativa rural organizada por el gobierno a la vía legal, de modo que participar en la atención médica cooperativa se considere un acto de los ciudadanos cumplan con sus obligaciones legales, y el concepto legal de la nueva cooperativa rural de atención médica quedará firmemente establecido. Movilizar a todos los sectores de la sociedad para apoyar y dar importancia a la nueva cooperativa rural de atención médica y promover la mejora y consolidación de la nueva cooperativa rural. atención médica.

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