¿Qué es la neoplasia intraepitelial cervical?
A día de hoy, el cáncer de cuello uterino sigue siendo una de las principales enfermedades que amenaza la vida de las mujeres, especialmente en los países en desarrollo con una alta tasa de incidencia. La tasa de mortalidad causada por él ocupa el tercer lugar entre los tumores malignos de varios sistemas femeninos en todo el mundo y el segundo entre los tumores malignos del sistema reproductivo femenino, solo superado por el cáncer de mama. Con el avance y la promoción de la tecnología de detección, la incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello uterino han disminuido significativamente, convirtiéndose en un modelo para la prevención y el tratamiento del cáncer. La reducción de la incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello uterino se debe en gran medida a la identificación de lesiones precancerosas del cuello uterino: la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y a una intervención temprana razonable y eficaz.
(1) Bases histológicas del epitelio cervical. La especificidad de la histología cervical es la base fisiopatológica de la neoplasia intraepitelial cervical. El epitelio cervical está compuesto por epitelio escamoso estratificado del cuello uterino y la vagina y epitelio columnar monocapa del canal cervical. La particularidad del epitelio cervical es que está sujeto a cambios dinámicos bajo la influencia de diversos factores fisiológicos y patológicos.
①Epitelio escamoso primario. El epitelio escamoso estratificado que cubre el cuello uterino y la vagina se continúa con el epitelio de la cúpula vaginal y tiene aproximadamente 20 capas de células, que se pueden dividir en 3 capas.
Capa inferior: También llamada capa germinal, la capa interna es una única capa de células columnares dispuestas en forma de empalizada sobre la membrana basal, la capa externa, también llamada capa espinosa profunda, está compuesta por; Varias capas de células ovaladas con núcleos más grandes. La inmunohistoquímica muestra que las células subyacentes contienen receptores del factor de crecimiento epidérmico, receptores de estrógeno y receptores de progesterona. Son células de reserva que pueden proliferar o metaplasia bajo la estimulación de ciertos factores, o pueden proliferar en células escamosas atípicas o diferenciarse en células escamosas maduras.
Capa media: También conocida como capa espinosa poco profunda, las células son poligonales o fusiformes, con citoplasma abundante pero teñido de luz, células en su mayoría transparentes y que contienen glucógeno, y núcleos relativamente pequeños.
Capa superficial: las células son planas, los núcleos están condensados y el citoplasma es eosinofílico.
②Epitelio columnar cervical. Es una sola capa de epitelio columnar alto que secreta moco. Algunas células tienen cilios y los núcleos son ovalados y están ubicados en el tercio inferior de las células. Algunas células de reserva se encuentran dispersas en la base. Cubriendo la superficie interna del canal cervical, o extendiéndose hasta el cuello uterino y la vagina, hay protuberancias parecidas a vellosidades que forman fisuras o glándulas en el estroma.
③Área de transformación. La unión entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar del cuello uterino se convierte en la unión escamoso-columnar.
Según sus cambios morfogenéticos, la unión escala-columna se divide en unión escala-columna primitiva y unión escala-columna fisiológica.
Unión columna escamosa original (OSCJ): Es la unión entre el epitelio escamoso primitivo y el epitelio columnar cervical. Esta unión se forma en la semana 20 de vida embrionaria y está ubicada en el segmento ectovaginal del cuello uterino.
La unión columna escamosa fisiológica es la unión columna neoescamosa (NSCJ): es la unión donde se unen la periferia interna del epitelio escamoso metaplásico y el epitelio columnar. La nueva unión escamoso-cilíndrica cambia hacia adentro y hacia afuera con la edad, los niveles de hormonas sexuales, etc. Después de la menopausia, la nueva unión escamoso-cilíndrica puede extenderse hasta el orificio cervical externo y es difícil de ver. En aquellos que son sexualmente asexuales durante la adolescencia, la unión original de la columna escamosa no cambia significativamente, y la parte exterior del cuello uterino es principalmente epitelio columnar normal; en aquellos que son sexualmente activos, la parte exterior del cuello uterino es principalmente epitelio columnar normal; epitelio metaplásico. Durante el embarazo, el cuello uterino se dilata, el epitelio columnar se evierte y se cura después del parto; la OSCJ en las personas mayores no está clara y la NSCJ puede extenderse hacia el canal cervical.
El área entre la unión escala-columna primitiva y la unión escala-columna fisiológica se denomina zona de transición.
Durante la formación de la zona de transición, el epitelio columnar que cubre su superficie es reemplazado gradualmente por epitelio escamoso. Los mecanismos alternativos son la metaplasia escamosa y la epitelización escamosa. El epitelio superficial maduro dentro de la zona de transición es insensible a la estimulación de carcinógenos. Sin embargo, bajo la estimulación de algunas sustancias, el epitelio superficial inmaduro puede sufrir una transformación anormal y formar neoplasia intraepitelial cervical y cáncer.
④ Epitelio superficial. El epitelio columnar en la unión del epitelio escamoso-cilíndrico original se transforma gradualmente en epitelio escamoso. El epitelio columnar de una sola capa del cuello uterino es relativamente frágil. Cuando se expone al ambiente vaginal ácido o a una estimulación adversa, las células de reserva que se encuentran debajo proliferan y se transforman gradualmente en epitelio escamoso. Al principio, las células epiteliales inmaduras de la superficie tienen núcleos grandes y densos, están ligeramente teñidas, tienen sólo de 6 a 10 capas de células y el epitelio es delgado. A medida que el epitelio metaplásico madura gradualmente, aumenta el número de capas celulares, el epitelio se espesa y las células se vuelven ricas en glucógeno.
⑤Epitelio superficial inmaduro.
Cuando el epitelio columnar en la zona de transformación es inmaduro en la etapa temprana de la metaplasia, las células son multicapa, con menos citoplasma y mayor densidad. Cuando la diferenciación y la polaridad no son obvias, se debe prestar atención para distinguirla de la hiperplasia atípica y el carcinoma in situ. Esta área es el área objetivo más importante para la colposcopia.
⑥Hiperplasia atípica del epitelio. El epitelio columnar de una sola capa es estimulado por el ambiente ácido o atacado por carcinógenos en la vagina. Debido a la metaplasia, la diferenciación y maduración celular se ven afectadas y se produce atipicidad. Proliferan y se extienden hacia arriba a partir de células basales inmaduras, con núcleos agrandados e irregulares, cromatina nuclear aumentada, división nuclear activa y relación núcleo/plasma aumentada, que son similares a las células cancerosas hasta cierto punto.
(2) Patología de la NIC. En 1967, Richart propuso el concepto de neoplasia intraepitelial cervical, que pronto fue reconocido internacionalmente. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se utilizó como nombre unificado para las lesiones precancerosas del cuello uterino, que refleja el proceso continuo de desarrollo del cáncer de cuello uterino. Las características patológicas de la NIC son una neoplasia limitada a la capa epitelial escamosa del cuello uterino, que se manifiesta por una disposición celular anormal y anomalías nucleares.
La neoplasia intraepitelial cervical se puede dividir en grado 3.
CIN grado I: equivalente a hiperplasia atípica patológicamente leve. Las células atípicas inmaduras se limitan al 1/3 inferior del espesor epitelial, mostrando un núcleo agrandado y una proporción nucleocitoplásmica ligeramente aumentada, la cromatina nuclear. ligeramente profundizado, las divisiones nucleares son pocas y la polaridad celular está desordenada.
CIN grado II: equivalente a hiperplasia atípica moderada, las células atípicas inmaduras se limitan a los 2/3 inferiores del epitelio, lo que se manifiesta por núcleos significativamente agrandados, aumento de la proporción nucleocitoplasmática y tinción nuclear profunda. En las fases mitóticas, el número de células aumenta significativamente y la polaridad celular permanece.
CIN grado III: incluye hiperplasia atípica grave y carcinoma in situ. En la primera, casi todas las capas epiteliales son células atípicas inmaduras, pero la densidad de las células superficiales es ligeramente menor o pueden ser de 1 a 2 capas. visto paralelo a la superficie de las células planas.
Carcinoma in situ (CIS): todo el epitelio escamoso está compuesto por células atípicas indiferenciadas muy compactas, a veces mezcladas con diferentes grados de células diferenciadas, pero con pleomorfismo basal significativo. La membrana está intacta, el límite entre ellas; el epitelio y el tejido conectivo son claros y pueden estar afectadas glándulas a lo largo de la membrana basal.
Adenocarcinoma in situ: pequeño foco de epitelio columnar o cáncer de conducto único glandular en la superficie del canal cervical, sin atravesar la membrana basal. Las células estaban pseudoestratificadas, significativamente atipia, con menos citoplasma, núcleos grandes y profundamente teñidos, pleomorfismo, mitosis frecuentes y límites claros con el epitelio columnar normal.
(3) Causas de NIC. Los estudios epidemiológicos han encontrado que la aparición de NIC está estrechamente relacionada con factores de riesgo como el nivel socioeconómico, el comportamiento sexual, el comportamiento de la pareja sexual, los anticonceptivos orales, el tabaquismo, el estado nutricional y los antecedentes de menstruación y parto. Actualmente, la causa biológica más estudiada y reconocida es la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Desde mediados de la década de 1970, la investigación sobre la relación entre el VPH y la neoplasia intraepitelial cervical ha ido en aumento, y gradualmente se ha ido aclarando el papel clave del VPH en el desarrollo de las lesiones cervicales. Los estudios han demostrado que aproximadamente del 80 al 90 % de las NIC están infectadas con el VPH. Por lo general, aproximadamente 12 meses después de la infección por VPH, la mayoría de ellos se eliminan y se vuelven negativos, y solo unos pocos se infectan de manera persistente. En este momento, los fragmentos de ADN del VPH pueden integrarse en el grupo de ADN de la célula huésped, provocando así una transformación maligna de la célula. células huésped.
Actualmente se han descubierto cerca de 300 serotipos de VPH. El cáncer de cuello uterino se divide en tipos de alto y bajo riesgo según su correlación con la incidencia del cáncer de cuello uterino. Los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58 son tipos de alto riesgo que pueden inducir cáncer. CIN Ⅰ se relaciona principalmente con la infección por los subtipos de VPH 6, 11, 31 y 35, mientras que CIN Ⅱ y Ⅲ se relacionan principalmente con tipos de alto riesgo como VPH 16, 18 y 33. Los subtipos de VPH de alto riesgo producen dos oncoproteínas:
E6 y E7. E6 y E7 se unen a proteínas reguladoras del ciclo celular (como p53, RB, etc.) de las células huésped (como las células de reserva cervical), lo que provoca un control anormal del ciclo celular y cáncer.
Actualmente, Merck & Co. y GlaxoSmithKline en Estados Unidos han desarrollado vacunas preventivas contra la infección por VPH y están en el mercado: HPV4 (vacuna tetravalente, dirigida a los tipos 6, 11, 16 y 18, adecuada para mujeres y hombres de 9 a 26 años). años, verificada por la FDA Previene el cáncer vulvovaginal y perianal) y HPV2 (vacuna bivalente, dirigida a los tipos 16 y 18, adecuada para mujeres de 10 a 25 años. La vacunación antes del inicio de la vida sexual es la forma más eficaz de prevención). Algunos estudios han informado que 3 años después de la vacunación contra el VPH, la tasa efectiva de prevención de NIC2/3 causada por la infección por los tipos 16 y 18 del VPH para mujeres sin infección previa por los tipos 16 y 18 es del 99 %, pero la tasa efectiva para mujeres con infección existente es solo el 99% es 44.
Algunos estudios han demostrado que el efecto de la vacuna tetravalente puede durar de 5 a 9,5 años. Las vacunas terapéuticas aún se encuentran en la fase clínica I-II.
(4) Manifestaciones clínicas y resultados de la NIC. Clínicamente, la neoplasia intraepitelial cervical no suele presentar síntomas específicos. A menudo se manifiesta como aumento del flujo vaginal, color u olor amarillo. Ocasionalmente, el sangrado por contacto ocurre durante las relaciones sexuales o después de un examen ginecológico bimanual o trimanual. Durante un examen físico ginecológico, se puede observar que no hay lesiones obvias en la superficie del cuello uterino o solo eritema local, cambios blancos en el cuello uterino o erosión cervical y otros síntomas de cervicitis crónica.
Las investigaciones muestran que la aparición y el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical es un proceso lento y variable, que puede durar más de diez años y que puede desaparecer o revertirse de forma natural. Algunos autores creen que el tipo de VPH y el grado de NIC son factores importantes para determinar el resultado de la NIC. Las lesiones causadas por tipos de bajo riesgo como el VPH 6 y 11 son fáciles de revertir, mientras que las lesiones causadas por tipos de alto riesgo como el VPH 16 y 18 tienen una menor probabilidad de regresión o reversión espontánea. Más del 70% de las NIC Ⅰ y Ⅱ pueden retroceder espontáneamente o permanecer sin cambios, y aproximadamente el 30% progresa a NIC Ⅲ, mientras que la probabilidad de que NIC Ⅲ progrese a cáncer invasivo llega al 40%. Aunque sólo una pequeña proporción de NIC puede progresar a cáncer de cuello uterino, actualmente no disponemos de un indicador fiable para predecir qué lesiones retrocederán de forma natural.
(5) Diagnóstico de NIC. Clínicamente, la NIC a menudo no presenta manifestaciones especiales y su diagnóstico se basa principalmente en el examen patológico. Ahora, con el avance de la tecnología de examen, algunos métodos de examen auxiliares ayudan a mejorar la precisión y pertinencia del examen patológico.
①Inspección visual (VIA). El examen macroscópico se refiere a la aplicación de una solución química a la superficie del cuello uterino sin aumento, el médico puede observar directamente la reacción del epitelio en la superficie cervical a la tinción a simple vista para diagnosticar lesiones cervicales. La inspección visual es un método relativamente simple que depende menos de las instalaciones operativas, pero su sensibilidad y especificidad son relativamente bajas, alrededor del 50% al 70% y 85% respectivamente. La mayoría de los casos detectados no fueron lesiones en etapa temprana. Debido a que es fácil capacitar a los operadores, es de bajo costo, rápido y factible, es adecuado para el análisis de población a gran escala y todavía tiene perspectivas de promoción y valor práctico en áreas económicamente subdesarrolladas.
②Examen de citología cervical (Papanicolaou y TCT). La citología por raspado cervical es el método de examen auxiliar más simple y eficaz para detectar la neoplasia intraepitelial cervical. Desde su aplicación clínica en la década de 1940, ha desempeñado un papel importante en la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino y las lesiones precancerosas, y ha reducido la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino en casi un 70%. Sin embargo, la tecnología tradicional de prueba de Papanicolaou tiene una cierta tasa de diagnóstico erróneo y diagnóstico erróneo, y tiene una tasa de falsos negativos de hasta el 50%, lo que hace que esta tecnología sea un desafío. Para superar los problemas de la tecnología de la prueba de Papanicolaou, en los últimos años se han comenzado a promover clínicamente algunas tecnologías nuevas, como ThinPrep y AutoCyte Prep, dos tecnologías de citología de capa fina a base de líquido. La citología líquida ha cambiado el método operativo del frotis convencional. Una vez extraída la muestra, se lava inmediatamente en un recipiente que contiene una solución especial de conservación de células, que retiene casi todas las células en el dispositivo de muestreo. Debido a que las células están uniformemente dispersas en la muestra, en comparación con el método de prueba de Papanicolaou convencional, la velocidad de recolección de la muestra mejora y la monocapa de células se distribuye uniformemente en el portaobjetos de vidrio.
Durante el proceso de producción, se eliminan las interferencias de sangre, moco y células inflamatorias excesivas para evitar una superposición excesiva de células.
Las células anormales en el portaobjetos de vidrio son fáciles de observar y la estructura nuclear de las células fijas es clara y fácil de identificar. La sensibilidad y especificidad para identificar lesiones de alto grado son aproximadamente del 85% y 90% respectivamente. En comparación con la tecnología de citología de Papanicolaou, la sensibilidad para detectar lesiones de bajo y alto grado aumenta entre un 10% y un 15%.
PAPNET, un sistema automático de lectura de citología, supera las deficiencias de la lectura manual tradicional, como el consumo de tiempo y la falta de consistencia, y puede usarse para el control de calidad del diagnóstico y la detección de citología. PAPNET realiza escaneos por computadora de preparaciones de tecnología de citología de base líquida o prueba de Papanicolaou tradicional bajo un microscopio totalmente automatizado y selecciona 128 imágenes que contienen células relativamente "anormales" para cada caso, que se graban en un CD para el trabajo de citopatología. PAPNET puede detectar frotis falsos negativos. Mejora la eficiencia y precisión de los citopatólogos.
El sistema Bethesda propuesto por la Sociedad Americana de Oncología en 1988 ha sido revisado dos veces para hacer la terminología de diagnóstico más estandarizada y consistente. El Sistema Bethesda, conocido como TBS, enfatiza la importancia de la evaluación de la calidad de las muestras y proporciona estándares y terminología estandarizados y reproducibles para diversas lesiones precancerosas para reducir las diferencias entre diferentes observadores y comunicarse de manera efectiva con los médicos para ayudar a formar un tratamiento unificado y estandarizado. método, el sistema de informes también hace sugerencias para que los médicos conozcan los pasos posteriores del tratamiento.
③Detección del VPH. Existen muchos métodos de detección, como la citología, dot blot, hibridación in situ, PCR y método de captura híbrida (HC2) y la prueba cobas 4800 HPV de nueva generación (que tiene tres resultados: HPV16/18, y resultados combinados de otros 12 de alta -tipos de riesgo); la prueba del VPH de alto riesgo y la prueba del VPH 16/18 son dos métodos diferentes. Sólo el primero (para detectar la presencia de cualquiera de los 14 VPH de alto riesgo) se utiliza en el cribado primario, mientras que el segundo (para detectar la presencia de VPH 16 o 18) sólo se utiliza para determinar el tratamiento posterior cuando el primero es anormal. Actualmente, el HC-2 es el mejor ADN del VPH de alto riesgo, con una sensibilidad de detección de 88 a 100 y un valor predictivo negativo de hasta 99. En la actualidad, las pruebas de VPH de alto riesgo no deben utilizarse como elemento de detección separado y no pueden reemplazar elementos como la citología y los exámenes ginecológicos, porque la infección por VPH suele ser transitoria y sólo una infección persistente puede provocar cáncer de cuello uterino.
④Colposcopia. A través de la observación ampliada del tejido examinado, la colposcopia puede comprender la morfología y distribución de los vasos sanguíneos y el epitelio en el área enferma y otros detalles. La colposcopia para pacientes con citología sospechosa o positiva puede determinar aún más la ubicación y el tamaño de la lesión. La observación de las estructuras finas a través del colposcopio puede hacer que el objetivo de la biopsia sea más preciso, distinguir la naturaleza de la lesión y mejorar la positividad de la biopsia. Tasa. Lograr un cribado precoz y un diagnóstico precoz. La observación de la colposcopia refleja principalmente la anomalía de la lesión mediante cuatro signos: la forma del límite, el color, la estructura vascular y la reacción del yodo de la lesión.
⑤Biopsia cervical. La biopsia cervical es la forma más confiable de diagnosticar la neoplasia intraepitelial cervical. Cualquier lesión macroscópica o colposcópica debe someterse a biopsia única o múltiple. La precisión se puede mejorar tomando materiales de múltiples puntos o de áreas con resultados positivos en la prueba de yodo.
⑥Legrado del canal cervical. El legrado cervical también es uno de los métodos de biopsia.
La neoplasia intraepitelial cervical no solo ocurre en la superficie del cuello uterino y la vagina, sino que también puede originarse en el epitelio columnar cervical o neoplasia intraepitelial escamosa y extenderse al canal cervical, mientras que la colposcopia solo puede observar el cuello uterino. Es imposible entender las lesiones del canal cervical debido a las lesiones superficiales. Por lo tanto, se debe raspar el tejido dentro del canal cervical para realizar un examen patológico.
(6) Tratamiento de la NIC. La elección del método de tratamiento depende principalmente del grado de NIC, la extensión de la enfermedad, la edad del paciente y el deseo de fertilidad.
Con una investigación en profundidad y una mejor comprensión de la NIC y el cáncer de cuello uterino temprano, se debe prestar atención a las siguientes cuestiones antes del tratamiento: el diagnóstico debe ser claro antes del tratamiento y se debe excluir el cáncer invasivo si la patología del legrado cervical es negativa o; las lesiones del canal cervical son superficiales; el tiempo de tratamiento es mejor realizar la operación dentro de los 5 a 7 días posteriores a la menstruación, y bajo colposcopia y prueba de yodo, el alcance del tratamiento debe incluir todas las lesiones, toda la zona de transformación y el canal cervical inferior; la profundidad del tratamiento es suficiente; se debe realizar un seguimiento regular después del tratamiento, incluida la citología, la colposcopia y la patología, incluidas las pruebas de ADN del VPH si las condiciones lo permiten. Los métodos de tratamiento conservador comúnmente utilizados incluyen electrocauterización, electrocoagulación, congelación, láser y tratamientos quirúrgicos enfocados que incluyen LEEP, conización cervical e histerectomía total;
① NIC Ⅰ En NIC Ⅰ con colposcopia satisfactoria y biopsia confirmada, casi el 70% de las lesiones pueden retroceder de forma natural o permanecer sin cambios, y actualmente se recomienda que la posibilidad de progresar a cáncer invasivo sea muy pequeña. Estas lesiones se pueden tratar con sólo la observación de seguimiento y no se requiere ninguna intervención activa. Sin embargo, si el resultado de la citología son células epiteliales glandulares atípicas (AGC) y la patología del raspado cervical es NIC Ⅰ o incluso lesiones de mayor grado, se debe realizar una conización cervical para hacer un diagnóstico claro.
② Las tasas de persistencia y progresión de la lesión de NIC II y NIC III fueron significativamente más altas que las de NIC I.
Las investigaciones muestran que alrededor del 43 % de las NIC Ⅱ no tratadas se pueden revertir de forma natural, el 35 % persisten y el 22 % progresará a carcinoma in situ o cáncer invasivo, mientras que solo el 32 % de las NIC Ⅲ no tratadas ocurren. reversión, 56 persisten, mientras que la tasa de progresión llega a 14. Por lo tanto, la mayoría de los estudiosos defienden que las NIC II y III confirmadas mediante biopsia de tejido deben tratarse activamente. Selección de métodos de tratamiento: Si la colposcopia es satisfactoria y se ha descartado cáncer invasivo, se pueden utilizar cirugías de resección como crioterapia, vaporización con láser, electrocoagulación, ultrasonido focalizado o LEEP, conización con láser y conización con bisturí frío si la colposcopia no es satisfactoria; De ser así, se debe realizar una cirugía de resección diagnóstica. A aquellos con recurrencia se les recomienda someterse a LEEP, conización con láser o cirugía de conización con bisturí frío. La histerectomía, que alguna vez fue popular, ya no es el tratamiento de primera opción.
③ Para aquellos con NIC residual en el margen de resección o canal cervical después de la resección diagnóstica, se puede realizar colposcopia y legrado cervical durante el seguimiento de 4 a 6 meses después de la cirugía una vez que las lesiones residuales se diagnostican como NIC. Ⅱ o III, la mayoría recomienda la cirugía de resección. Si la reoperación es difícil o la biopsia de tejido confirma que las lesiones recurrentes/persistentes son NIC II o III, también se puede considerar la histerectomía.
(7) Principios del tratamiento de las lesiones cervicales durante el embarazo.
① Durante el embarazo, las recomendaciones para la colposcopia y el tratamiento posterior son generalmente consistentes con la descripción anterior.
②La citología de Papanicolaou es segura durante el embarazo y no se recomienda la ECC.
③La colposcopia y la biopsia cervical se limitan a mujeres con lesiones de alto grado o sospecha de cáncer invasivo. ④LSIL y ASC-US pueden retrasarse hasta 6 semanas después del parto.
⑤ ASC-H, HSIL, AGC o AIS requieren al menos una evaluación por colposcopia durante el embarazo.
⑥El tratamiento de cualquier grado de lesiones de NIC debe realizarse en el período posparto.
⑦ El AIS, cáncer mínimamente invasivo o invasivo requiere consulta por parte de un oncólogo ginecológico y comunicación con la paciente. El tratamiento no debe retrasarse de forma rutinaria hasta el período posparto.
⑧ La resección diagnóstica sólo se recomienda cuando se sospecha un cáncer invasivo.