Cómo escribir un informe de experimento de enfermería de medicina tradicional china y demostrarlo

Muestra de historia clínica de enfermería

Información del paciente Jiang, hombre, 15 años, estudiante de primer año de secundaria. Ingresó en el hospital con dolor de garganta, fiebre durante 2 semanas y edema en párpados y miembros inferiores durante 2 días. Hace 2 semanas, desarrollé dolor de garganta, tos, secreción nasal y fiebre después de resfriarme. Después de tomar cápsulas de Ganmaotong, Cefradina (Pioneer VI) y otros medicamentos, mis síntomas mejoraron, pero todavía tenía dolor de garganta y malestar con fatiga y anorexia. Antes del ingreso, el día 2, el paciente se despertó por la mañana y encontró que sus párpados estaban obviamente hinchados y acompañados de una leve hinchazón en ambas extremidades inferiores, pero no le prestó atención. Al día siguiente, su orina estaba oscura. rojo y parecido a salsa de soja, y su producción de orina era menor de lo habitual. Aproximadamente 1000 ml/día, fui al hospital para que me examinaran y descubrí que mi presión arterial estaba elevada (160/100 mmHg). El examen de orina de rutina mostró que los glóbulos rojos llenaban el campo de visión/HP y proteínas. Para mayor diagnóstico y tratamiento, fue ingresado en el hospital. El paciente a menudo se ha sentido débil desde el inicio de la enfermedad. He sentido náuseas y mareos durante los últimos dos días. Visión borrosa, acompañada de dolor en la zona de la cintura, micción reducida y heces normales. Ha gozado de buena salud en el pasado, sin antecedentes de enfermedades hereditarias o infecciosas, sin antecedentes de exposición a agua infecciosa y ambos padres están sanos. Hábitos de vida y nivel de autocuidado: No fumar ni beber alcohol es bueno y las personas pueden cuidar de sí mismas. Evaluación psicosocial: El paciente se ve afectado por las emociones de sus padres, está estresado mentalmente y tiene muchas preocupaciones sobre el pronóstico de la enfermedad. Evaluación física: T: 36,8 ℃ P: 76 veces/min R: 20 veces/min, PA 20,3/13,3 kPa (160/100 mmHg), desarrollo normal, nutrición moderada, postura automática. Había edema evidente en la cara y edema leve en ambas extremidades inferiores. No había erupciones ni manchas sangrantes en la piel de todo el cuerpo. No se encontraron anomalías en la nariz ni en el conducto auditivo externo. La faringe estaba congestionada y las amígdalas estaban hinchadas hasta el segundo grado sin secreciones purulentas y estaban blandas. La glándula tiroides y los ganglios linfáticos agrandados no eran palpables y la tráquea estaba centrada. El tórax estaba plano, los ruidos respiratorios en ambos pulmones eran ligeramente densos, no se escucharon estertores húmedos ni secos, el corazón no estaba agrandado, el primer ruido cardíaco fue hiperactivo y no se escucharon otros soplos patológicos. El abdomen era plano y blando, el signo de ascitis era negativo, el hígado y el bazo no eran palpables y no había dolor ni masa en todo el abdomen. Las extremidades y la columna se desarrollan normalmente y se mueven bien. No había hinchazón ni deformidad de las articulaciones. Había edema con fóvea en las articulaciones del tobillo de ambas extremidades inferiores. Los reflejos sanos eran normales y no se provocaron reflejos patológicos. No se encontraron hallazgos inusuales. Pruebas de laboratorio: Hb de rutina en sangre 12 g/l, leucocitos 6,0*109/l; orina de rutina: campo completo de eritrocitos/HP, proteína ESR: 50 mm/h: Anti-O: 1:500; :0,1 g/L; función renal: BUN6,22 mmol/L, Scr130umol/L; cultivo de hisopo de garganta: estreptococo hemolítico positivo. Electrocardiograma: normal. Radiografía de tórax: normal. Diagnóstico al ingreso: glomerulonefritis aguda posestreptocócica. Proceso de tratamiento: Luego del ingreso se le administró reposo en cama, dieta proteica de alta calidad y 4,8 millones de U 5GS 500ML de penicilina, por vía intravenosa, una vez al día. Tras recibir tratamiento diurético y antihipertensivo sintomático y de soporte con hidroclorotiazida, el edema del paciente disminuyó progresivamente. Una semana después, la producción de orina alcanzó 2500 ML/d Prueba de orina de rutina: BBC2~3/HP, proteína negativa, anti-O 1:50: C3: 0,3 g/L: C4: 0,9 g/L; BUN9mmol/ L, Scr54,2umol/L Seguimiento en la clínica de alta. Diagnóstico de enfermería y objetivos de enfermería (1) El miedo está relacionado con la hematuria macroscópica y la falta de conocimiento sobre la enfermedad. 1 Bases diagnósticas (1) Datos subjetivos: Nervioso y preocupado por el pronóstico de la enfermedad. (2) Datos objetivos: hematuria macroscópica. 2 Objetivos esperados: la hematuria macroscópica del paciente desaparecerá en una semana, el examen microscópico será normal y podrá autorregular sus sentimientos psicológicos. (2) La micción anormal está relacionada con el daño a los capilares glomerulares y el desbordamiento de glóbulos rojos de la cavidad glomerular. 1 Base diagnóstica (1) Datos subjetivos: El paciente se quejaba de dolor e hinchazón en la zona lumbar. (2) Datos objetivos: el análisis de orina muestra glóbulos rojos llenando el campo de visión. 2 Objetivo esperado: Los glóbulos rojos del paciente desaparecerán en una semana y el análisis de orina será normal. (3) El exceso de líquido corporal está relacionado con una tasa de filtración glomerular reducida y una mayor retención de sodio. 1 Base del diagnóstico (1) Datos subjetivos; la principal queja es la disminución de la producción de orina. (2) Datos objetivos: edema de párpados y miembros inferiores. Se espera que el edema desaparezca en 2 semanas en los pacientes objetivo. (4) El dolor de cabeza está relacionado con la retención de agua y sodio y los niveles elevados de renina. 1 Base diagnóstica (1) Datos subjetivos: El paciente se quejaba de dolor de cabeza y visión borrosa.

(2) Datos objetivos: Presión arterial 160/100 mmHg 2 Meta esperada La presión arterial del paciente debe controlarse dentro del rango normal todos los días. (5) El dolor y el dolor de garganta están relacionados con reacciones inflamatorias e infecciones. 1 Base diagnóstica (1) Datos subjetivos: El paciente se quejó de dolor de garganta durante 2 semanas. (2) Datos objetivos: cultivo de hisopo de garganta para estreptococos hemolíticos. 2 Objetivo esperado: la inflamación faríngea del paciente desaparecerá en unos días. Plan de enfermería

Diagnóstico de enfermería Medidas de enfermería Base teórica Evaluación del efecto

Miedo 1. Aliente al paciente a expresar las razones del miedo y los sentimientos internos 2. Presente al paciente el entorno de la sala; el médico a cargo y la enfermera 3. Explicar la condición, los factores predisponentes, los métodos de tratamiento y las medidas preventivas al paciente. La etapa aguda debe curarse por completo. 4. Observar la reacción emocional del paciente, comprender la presión psicológica del paciente y eliminar el sentimiento; de extrañeza y adaptarse al hospital lo antes posible. El entorno hace que las secreciones se muevan desde el extremo distal a las vías respiratorias grandes y se descarguen con expectoración para mantener las vías respiratorias tranquilas, comprender correctamente la enfermedad y cooperar activamente con el tratamiento.

Orina anormal 1. Descanse en cama 2. Observe de cerca los signos vitales 3. Manténgase en el interior Mantenga el aire fresco y caliente 4. Anime al paciente a beber más agua 5. Use antibióticos según las indicaciones del médico. 6. Observar los cambios en el color, forma y cantidad de la orina del paciente. Resolver los problemas psicológicos del paciente de manera oportuna y reducir las actividades para evitar el agravamiento de la hematuria. Los resfriados pueden provocar la caída del cabello. la enfermedad empeora, favorece la excreción y evita los coágulos de sangre que pueden provocar que los coágulos de sangre bloqueen la uretra. Previene la infección urinaria. Después de 1 semana, se elimina el miedo. tiene un pulso normal y no está obstruido. Después de 1 semana, el análisis de orina está cerca de lo normal.

Intercambio de gases deteriorado 1 Observe los cambios en los gases en sangre arterial 2 Inhalación continua de oxígeno de bajo flujo 3 Reposo en cama 4. Ayudar a darse la vuelta y observar el impacto de los cambios en la posición del cuerpo en la respiración 5 Ayudar a eliminar el esputo 6 Respirar profundamente y toser de manera efectiva Comprender el grado de ventilación/cambios en el flujo sanguíneo para evitar complicaciones y mejorar la inhalación de oxígeno, mejorar la respiración y reducir el consumo de energía es propicio para mejorar la ventilación/flujo sanguíneo, mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y aumentar la ventilación. El análisis de gases en sangre arterial después del ingreso se puede mantener dentro del rango normal

Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias

Corrección de la hipoxia.

Exceso de líquido corporal 1. Indique a los pacientes que consuman una dieta baja en sal (2~3 g/

2. Limite la ingesta de agua

3. Registre con precisión la ingesta y gasto

4 Utilice diuréticos según las indicaciones de su médico y reduzca la ingesta de sodio

Reduzca el edema

Comprenda la disminución y el desarrollo del edema. desaparece después de 1 semana

Dolor de cabeza 1 Reposo en cama 2 Controlar los cambios de presión arterial cada 1/4 h y registrar 3 Administrar una dieta baja en sal 4 Usar medicamentos antihipertensivos según las indicaciones del médico y prestar atención a los efectos secundarios de la eficacia del fármaco Debido a la retención de agua y sodio y al aumento de la secreción de renina, la presión arterial aumenta si la presión arterial baja demasiado rápido, pueden producirse mareos, tinnitus, palpitaciones y otros síntomas. La presión arterial se mantiene estable durante 5 días sin hipotensión ortostática.

Dolor de garganta 1. Aplique antibióticos efectivos según las indicaciones del médico y preste atención a la eficacia del medicamento. 2. Administre una dieta semilíquida ligera, alta en calorías, alta en proteínas, rica en vitaminas. 3 Cuidado bucal una vez. al día, enjuagar la boca después de las comidas 4 Medir la temperatura corporal 1/4H Antiinflamatorio, evitar que la infección empeore

Asegura las necesidades energéticas diarias y beneficia la deglución

Para entender la mejora de la afección, el dolor de garganta mejoró después de 3 días

La temperatura corporal es normal

Existe riesgo de dañar la integridad de la piel 1. Fortalezca el cuidado de la piel y masajee las protuberancias óseas 2 veces al día. 2 Dar la vuelta una vez cada 2 horas 3 Fortalecer la nutrición del paciente 4 Observar y registrar la presión sobre la piel del paciente, cambiar de turno con cuidado para promover la circulación sanguínea

Evitar la presión local a largo plazo

Mejorar la resistencia del cuerpo

Detectar oportunamente los primeros signos de úlceras por presión y tratarlas rápidamente para que no se produzcan úlceras por presión