Cateterismo con catéter flotante Swan-Ganz
La intubación a través de la vena cubital o femoral se realiza lejos del corazón, especialmente cuando se reutiliza el catéter, puede ser difícil de operar porque permanece en el torrente sanguíneo durante un tiempo relativamente largo. se vuelve suave y fácil de doblar, lo que provoca un fracaso de la intubación. Si se utiliza un catéter para la monitorización intraoperatoria de algunos pacientes antes de una cirugía mayor, el cirujano y el cuidador pueden interactuar entre sí durante la operación debido a la posición anatómica del catéter, por ejemplo, la probabilidad de contaminación del propio catéter de la vena femoral y; el riesgo de intervención quirúrgica El mantenimiento del catéter trasero es relativamente mayor. Dadas estas desventajas, los médicos rara vez eligen la canulación de la vena distal, prefiriendo la canulación de la vena yugular interna o la vena subclavia. El catéter insertado a través de esta vena tiene un acceso relativamente suave a la sangre y la longitud de inserción es casi la mitad que la del catéter de la vena distal. La posibilidad de contaminación es pequeña, lo que facilita el seguimiento y la atención clínica. Sin embargo, se requiere que el operador tenga habilidades integrales y ubicaciones anatómicas claras para evitar complicaciones en la medida de lo posible. Por supuesto, las personas que se intuban por primera vez tienen más confianza en sí mismas y la ruta de sangre venosa que eligen es la mejor, porque la intubación puede ser la primera vez.
La distancia promedio entre la vena cubital o vena femoral y la arteria pulmonar es de 55 ~ 65 cm, y la distancia promedio entre la vena yugular interna y la vena subclavia es de 35,45 cm. Preparación ambiental: La operación debe realizarse en un quirófano o sala de cateterismo cardíaco limpio y ventilado. El piso se desinfecta con 2 ~ 5% de Lysol y la mesa de operaciones y la unidad se pueden irradiar con luz ultravioleta durante 30 minutos.
Ambiente del laboratorio de cateterismo cardíaco: el laboratorio de cateterismo cardíaco se puede instalar de forma independiente en la UCI y es una sala individual de 16 ~ 20 m2. La sala está equipada con una cama de operaciones y junto a la cama hay máquinas de rayos X, monitores de ECG, puertos de red RJ45, desfibriladores, máquinas de anestesia y elementos de intubación endotraqueal. Fuente de oxígeno y gas de presión negativa, esfigmomanómetro, estetoscopio, etc. También una necesidad interior. Además, el laboratorio de cateterismo cardíaco también debe contar con equipos de intubación estériles y medicamentos de rescate para su uso.
2. Preparación del artículo: 1 catéter flotante con balón de Swan-Ganz estéril. Agujas de venopunción, alambres guía, dilatadores, hojas quirúrgicas, placas en T, etc. Remojar en alcohol y reservar.
Cable de red de par trenzado, monitor de cabecera.
Yodo, alcohol, violeta de genciana, bastoncillos de algodón y una aguja vacía de 5 ml están disponibles para su uso posterior.
Embalaje del catéter:
2 piezas de bata quirúrgica; 6 piezas de toallas esterilizadas;
1 placa de tratamiento rectangular; 4 piezas de gasa esterilizada;
4 pinzas para mosquitos; 1 pinza para mosquitos;
Mango de pinza dentada; 1 mango;
1 pinza Koko; 1 pinza Alice;
Cosido de cuero; aguja e hilo; 2 pares de guantes esterilizados;
2 tazones de tratamiento; 4 pinzas para toallas;
4 ovillos de hilo; jeringas de 5 ml y 20 ml;
No. 7 aguja larga 1.
Nota: El contenido de la bolsa de la sonda urinaria está completo y con doble envoltorio para esterilización a alta presión.
3. Preparados farmacéuticos: lidocaína, propranolol, nitroglicerina, epinefrina, atropina, diazepam, flumetasona, curare, goma dopa, etc.
Procaína al 2%
Preparación de solución de heparina: Se añaden 100 mg/tubo de heparina a 1.000 ml de suero salino normal al 0,9%, equivalente a 12,5 UI/ml. Entre ellos, 500 ml es una botella conectada al tubo de infusión intravenosa, que se puede utilizar después del agotamiento.
4. Preparación del paciente: Posición supina, cabeza inclinada hacia un lado y el sitio de intubación limpio.
Registro de signos vitales: Conecta el monitor con un cable de red de par trenzado para registrar la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, estado de conciencia, etc. En la hoja de registro de enfermería.
La altura está en centímetros y el peso en kilogramos.
Calcular superficie corporal: definida como el área que ocupa cada persona en el espacio, en m2. Los indicadores relevantes son la altura y el peso.
(l) Fórmula de cálculo: Superficie corporal (m2) = 0,006×altura (cm)+0,0128×peso (kg)-0,1529. El operador usa gorro, mascarilla, se cepilla las manos y realiza una cirugía aséptica.
Cateterismo de la vena yugular interna:
Anatomía de la vena yugular interna: La vena yugular interna continúa en el seno sigmoideo y atraviesa la base del cráneo. Primero desciende fuera de la arteria carótida interna, luego fuera de la arteria carótida común y está encerrado en la vaina carotídea junto con el nervio vago detrás de las arterias y venas. El extremo inferior de la vena yugular interna está agrandado y situado más profundamente. Bajo la cobertura del músculo esternocleidomastoideo, la raíz cervical se fusiona con la vena subclavia (Fig. 20).
Pasos de la operación: el paciente se acuesta boca arriba, gira la cabeza hacia la izquierda, mantiene la cabeza en una posición baja de 30 grados, usa violeta de genciana para dibujar un triángulo en el cuello y ubica el punto medio. de la parte superior del triángulo.
Hay dos cirujanos y una enfermera entre el público.
Desinfección local rutinaria de la piel, extensión de toalla y anestesia por infiltración de procaína al 2%.
Durante la etapa de sincronización, entregue la aguja de venopunción, el dilatador, la guía, la cuchilla y la placa en T (compuesta por tres tees conectadas) empapadas en alcohol. Catéter de Swann-Gantz estéril. Coloque el paquete del catéter abierto en un área estéril. Coloque cantidades adecuadas de alcohol y solución salina con heparina en dos tazones de procesamiento.
El operador debe revisar el catéter cardíaco: el catéter debe tener una curvatura normal, y si obviamente está muerto, desecharlo, de lo contrario será difícil colocar el catéter. Utilice una jeringa de 1 ml para absorber 0,8 ~ LML de aire y llénela en la bolsa de aire. Compruebe si el balón del catéter tiene fugas o si el balón está desviado hacia un lado. Si el balón se rompe o pierde lentamente, se debe reemplazar el catéter. Si la bolsa de aire se desvía hacia un lado, puede afectar la precisión del valor de monitoreo, así que preste atención.
Después de verificar los catéteres cardíacos disponibles, use una jeringa de 20 ml para bombear solución salina heparinizada para lavar cada lumen, conectarlo a la placa en T y drenar el gas en el catéter y en la T para su uso posterior.
Compruebe si la aguja de punción, el dilatador y el alambre guía se pueden utilizar juntos y límpielos con solución salina con heparina para su uso posterior.
Método de punción: el operador toca la superficie de la arteria carótida con el dedo índice y medio de su mano izquierda, y la empuja hacia adentro para mantenerla alejada del borde frontal del músculo esternocleidomastoideo. Inserte la aguja en el punto medio de su borde anterior en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto al plano frontal, apuntando hacia el pezón del mismo lado que la cola. Una vez que la aguja de punción penetra en la piel y extrae sangre venosa, se demuestra que la punción es exitosa. Inserte la guía y extraiga la aguja de punción. El orificio de punción se dilata ligeramente con una hoja de afeitar y la cánula exterior se coloca en la vena yugular interna utilizando un dilatador guiado por alambre. Se retiran el alambre guía y el dilatador y luego se inserta el catéter cardíaco a través de la cánula externa, lo que permite que el catéter ingrese rápidamente a la cámara del corazón en una distancia corta.
Enciende el aparato de rayos X y traza la posición de inserción del catéter heddle hasta su entrada en la arteria pulmonar. Cuando se infla el globo, el catéter ingresa al extremo distal de la arteria pulmonar. Después de desinflar el globo, el catéter volvió rápidamente a su posición original en la arteria pulmonar, lo que demuestra que estaba en buena posición. Después de la fijación externa.
En el trabajo real, algunos pacientes no pueden ser trasladados al laboratorio de cateterismo debido a su condición crítica, o no hay equipo de rayos X en la sala. Es factible insertar el catéter Swan-Ganz a ciegas. al lado de la cama y, a menudo, se puede colocar un catéter con éxito.
El llamado cateterismo ciego a pie de cama consiste en determinar indirectamente la posición del catéter a través de la forma de onda de presión en un determinado corazón, lo que requiere ciertos conocimientos básicos y experiencia clínica.
Al realizar una intubación a ciegas junto a la cama, la placa en T al final del catéter cardíaco preparado debe conectarse al sensor, de modo que la forma de onda de presión de cada cámara cardíaca se pueda mostrar directamente en el monitor de cabecera. , también se requiere monitorización ECG sincronizada.
El catéter cardíaco implantado ingresa primero a la aurícula derecha a través de la vena cava superior o la vena cava inferior. La forma de onda de presión en la aurícula derecha aparece en el monitor y luego es guiada por el flujo sanguíneo hacia el ventrículo derecho. la válvula tricúspide e infle el globo del catéter para que flote encima de ella. Se introduce a través de la válvula pulmonar hasta la arteria pulmonar y finalmente hasta las ramas distales de la arteria pulmonar. Una vez desinflado el globo desinflado, el catéter se retira rápidamente hacia la arteria pulmonar. Después de confirmar que el catéter está en buena posición, se sutura una aguja fuera de la piel para asegurar el catéter, y el punto de punción se cubre con un vendaje estéril y se asegura con cinta adhesiva.
En resumen, el catéter flotante ingresa a la arteria pulmonar por la fuerza del flujo sanguíneo sobre el balón del catéter. Debido a la relación geométrica entre la superficie del globo y la fuerza del flujo sanguíneo, el catéter flotante puede obtener la máxima fuerza de flotación con un área más pequeña del globo y flotar fácilmente dentro de la arteria pulmonar. Y debido a que el balón inflado evita que la punta del catéter exceda la superficie del balón, la fuerza original ejercida sobre la punta del catéter se dispersa sobre la superficie del balón inflado, reduciendo así la estimulación endocárdica. Por lo tanto, el catéter de Swan-Ganz tiene tres ventajas principales: menos arritmias ventriculares, implantación rápida en la arteria pulmonar y sin necesidad de fluoroscopia de rayos X, y se ha convertido en un método estándar de cabecera para medir los parámetros hemodinámicos.
Además, la vena subclavia a menudo se elige como canal de flujo sanguíneo para la inserción del tubo de Swan-Ganz. La similitud y diferencia entre esta y la canulación de la vena yugular interna es que el paciente se coloca en posición supina. la cabeza y luego en una posición baja. Debido a su posición anatómica diferente, la aguja de punción puede perforar directamente la vena a través de la clavícula, extraer la sangre venosa y luego operar en secuencia hasta que el catéter cardíaco se envía al corazón. Su desventaja es que existen muchas complicaciones que están directamente relacionadas con la competencia quirúrgica del operador. Para la primera intubación, también se puede insertar un catéter flotante con balón a través de una flebotomía cubital. Sin embargo, si el catéter se deja colocado durante mucho tiempo, puede causar fácilmente flebitis superficial y generalmente no se utiliza como acceso al catéter.
1. Arritmia: Es una complicación común de la intubación. Debido a que la punta del catéter entra en contacto con la pared del miocardio o las válvulas cardíacas, se pueden prevenir cambios electrocardiográficos como contracciones ventriculares prematuras y taquicardia supraventricular. Una vez retirado el catéter, las contracciones ventriculares prematuras desaparecerán pronto. Sin embargo, si se produce una arritmia grave, como taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, etc., se debe retirar el catéter cardíaco inmediatamente y se debe administrar tratamiento farmacológico y primeros auxilios.
Nota: El electrocardiograma debe monitorizarse continuamente durante la operación y no se puede introducir con fuerza el catéter insertado si encuentra resistencia. Los pacientes con insuficiencia miocárdica o enfermedad cardíaca pueden recibir 5 mg de nitroglicerina al día antes de la cirugía y oxigenoterapia. A los pacientes con arritmias existentes se les inyectaron 50 mg de lidocaína para prevenir la recurrencia. Los medicamentos de emergencia deben estar disponibles al lado de la cama del paciente.
2. Rotura del balón del catéter; esto es común en el uso repetido de catéteres urinarios, lo que resulta en la pérdida de la elasticidad del balón. Después de que la bolsa de aire se rompe, el índice de presión enterrada de la arteria pulmonar se pierde, lo que puede causar una embolia gaseosa debido a que la bolsa de aire se infla nuevamente.
Nota: El volumen máximo de inflado de la bolsa de aire no debe exceder los 1,5 ml. Clínicamente, se puede utilizar aire, gas dióxido de carbono o solución salina fisiológica para inflar la bolsa de aire. Sin embargo, estos dos últimos son incómodos de operar y difíciles de desinflar, por lo que rara vez se utilizan. Si se descubre que el globo está roto, no es necesario retirar el catéter cardíaco temporalmente. Se debe marcar el extremo del catéter y moverlo para evitar que otras personas vuelvan a realizar la prueba de inflado del globo (especialmente si la posición del catéter parece haber cambiado). ).
3. Infección y tromboflebitis: debido a una operación aséptica laxa durante el cateterismo, la desinfección incompleta de los catéteres utilizados repetidamente y la contaminación durante el mantenimiento del catéter, la contaminación sanguínea puede ser causada directamente y los pacientes pueden desarrollar síntomas clínicos. , escalofríos e incluso sepsis. La tromboflebitis ocurre principalmente en pacientes con catéteres venosos periféricos. Está estrechamente relacionado con el tiempo de retención. Cuanto mayor sea el tiempo, mayor será la tasa de incidencia.
Nota: Se deben enfatizar los requisitos de esterilidad durante y después de la cirugía, los catéteres usados deben manipularse de manera muy estricta y los artículos esterilizados deben cultivarse regularmente. La herida de intubación de la piel debe cambiarse una vez al día y el área debe mantenerse limpia y seca. El tiempo óptimo de permanencia de un catéter cardíaco no es más de 72 horas para prevenir infecciones y tromboflebitis.
4. Embolia pulmonar: el globo inflado en la punta del catéter queda incrustado en la arteria pulmonar durante mucho tiempo o el catéter se mueve dentro de la arteria pulmonar varias veces durante la intubación.
Nota: además de dominar algunas habilidades operativas especializadas y prestar atención al tiempo de inflado del balón del catéter, generalmente no se recomienda el inflado continuo del balón. En su lugar, se utiliza la presión media de la arteria pulmonar como indicador clínico de monitorización continua. reflejan indirectamente cambios en la presión de atrapamiento de la arteria pulmonar.
5. Bloqueo del catéter o trombosis de la arteria pulmonar: más común en pacientes con antecedentes de embolia e hipercoagulación. Se debe tomar un tratamiento anticoagulante preventivo y todas las cámaras del catéter cardíaco se deben lavar con solución salina heparinizada 65438 ± 0 veces por hora, y se deben observar los cambios en el mapa de presión intracardíaca para mantener la permeabilidad del catéter cardíaco.
6. Rotura de la arteria pulmonar: observada en pacientes con hipertensión pulmonar y degeneración de la pared de los vasos sanguíneos, causada por el movimiento repetido del catéter en la arteria pulmonar y el inflado excesivo del balón. Se debe tener cuidado de mantener un inflado adecuado del balón y controlar de cerca los cambios en la presión de la arteria pulmonar.
7. El catéter está torcido y anudado en la cámara del corazón: Esto ocurre cuando el catéter es blando y fácil de doblar y se inserta en el vaso sanguíneo durante demasiado tiempo. Preste atención a la longitud de inserción del catéter, que no debe exceder los 15 cm desde la aurícula derecha hasta la arteria pulmonar. Si se encuentra distorsión, se debe retirar. Si el nudo se ha anudado, se puede insertar una aguja en el catéter para desatar el nudo y salir. Si no funciona, tenemos que hacer el nudo bien fuerte y sacarlo lentamente. Los catéteres flotantes insertados en las cámaras cardíacas son de gran valor para evaluar el estado dinámico de la circulación. Sin embargo, debido a que el catéter es largo y cada luz es muy estrecha, es fácil provocar una embolia en el catéter. Para garantizar el uso máximo eficaz del catéter, es necesario instalar un dispositivo de lavado con solución de heparina.
Solución de heparina: Diluya 6250 UI de heparina en 500 ml de solución salina normal al 0,9% de modo que cada ml de líquido contenga 12,5 UI de heparina.
Indicaciones para el lavado del catéter:
1. Imagen de presión cardíaca anormal: la onda de presión monitoreada se vuelve plana y el valor de presión es significativamente diferente al anterior.
Otro fenómeno de formas de onda anormales es causado por cambios en la posición del catéter. Si el catéter sale de la arteria pulmonar, se mostrará en el monitor una imagen de presión del ventrículo derecho, que no está causada por una obstrucción de la luz y el lavado será ineficaz. El catéter debe reposicionarse mediante técnica aséptica o confirmarse mediante radiografía de tórax.
2. Antes de medir un conjunto completo de indicadores hemodinámicos cada vez, para garantizar la precisión de los valores, cada lumen debe lavarse 65438 ± 0 veces.
3. El lavado de rutina con solución de heparina del catéter es de 65438 ± 0 veces por hora. Métodos: Se utilizó el mismo método de perfusión arterial.
Nota: El dispositivo de lavado externo del catéter flotante es más susceptible a la contaminación, especialmente la jeringa utilizada para lavar la luz varias veces. Dado que el tapón de la aguja está frecuentemente expuesto al aire y es operado directamente por las manos del personal médico, la posibilidad de contaminación es mayor. Para prevenir la aparición de infecciones de transmisión sanguínea, las jeringas deben cambiarse diariamente y, estrictamente hablando, después de cada uso.
El dispositivo de lavado indirecto no es razonable y, en vista de la situación económica de mi país, las jeringas desechables no se pueden utilizar ampliamente. Se debe minimizar la contaminación de la jeringa y se debe extender su tiempo de uso.
Introducción al método: Separe el pasador. Colóquelo en una bolsa de plástico esterilizada desde la cola hacia el frente y envuélvalo con cinta adhesiva en la jeringa para no afectar el bombeo de la solución de heparina. Reemplace la jeringa cada 8 a 12 horas.
Durante la operación de lavado, es muy común que el extremo con tetina de la jeringa de vidrio se rompa dentro de la T debido a una fuerza manual excesiva o una desviación del ángulo, lo que causa problemas en el trabajo de enfermería y daña la T y la jeringa. Esto hace que la elección de los calibres vacíos esté lo más inclinada posible hacia los productos de plástico, y esta jeringa evita por completo las lesiones mencionadas anteriormente.
Los dispositivos de lavado y medición de presión fuera del catéter deben estar bien conectados; de lo contrario, la sangre regresará fácilmente a la luz y provocará una obstrucción.
En la práctica clínica, si un paciente presenta síntomas como fiebre alta y escalofríos, es muy sospechoso que el catéter cardíaco esté contaminado, el catéter debe retirarse inmediatamente y la sangre restante en el catéter debe eliminarse. cultivados y tratados con antibióticos.
Generalmente, el tiempo de permanencia de los catéteres flotantes es de 3 a 5 días, y también se pueden conservar durante 9 días o más. Sin embargo, la confiabilidad del valor de presión de los catéteres que se dejan durante más de 5 días generalmente es mayor. dudado. Si se produce tromboflebitis o embolia, se debe retirar el catéter. El tiempo óptimo para la colocación del catéter permanente es de 48 a 72 horas. Los indicadores directos obtenidos del catéter flotante con balón de Swan-Ganz son la presión auricular derecha (PAD), la presión de la arteria pulmonar (PAP), la presión de la arteria pulmonar (PCWP) y el gasto cardíaco (CO). Los indicadores indirectos calculados mediante fórmulas incluyen la resistencia circulatoria pulmonar (PVR), la resistencia circulatoria sistémica (SVR), el trabajo sistólico (SW), el trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (LVSW), el trabajo sistémico del ventrículo derecho (RVSW) y el índice cardíaco (CI). Si es necesario, se puede recolectar una muestra de sangre venosa combinada a través del catéter para determinar la presión parcial de oxígeno venoso (PvO). ), entienden indirectamente la función de ventilación.
Método:
Dispositivo de medición de presión y dispositivo de lavado del catéter:
1 Ajuste el punto cero: haga que el sensor y el corazón del paciente estén al mismo nivel. Gire la T para conectar el sensor con la atmósfera. Cuando el valor de presión en el monitor muestra cero, significa que se completó el ajuste del punto cero.
2. Enjuague cada lumen para que el sensor esté conectado a un lumen.
3. Prepare el monitor de gasto cardíaco, ajústelo al estado de funcionamiento listo e ingrese la temperatura de la sangre del paciente y la temperatura del agua helada controlada externamente. Aspire 10 ml de solución salina helada estéril repetidamente con una jeringa de 10 ml y conéctela al extremo del catéter que conduce a la cavidad auricular derecha.
Empuje la solución salina helada en 4,4 segundos y presione el monitor de gasto cardíaco al mismo tiempo. La máquina mostrará el valor del gasto cardíaco.
5. Registra sincrónicamente PAP, PCWP, BP, HR y PAD.
PAP: Se mide conectando el sensor a la luz que conduce a la arteria pulmonar.
PCWP: Sobre esta base, se infla el balón del catéter y el catéter flota hacia los capilares pulmonares.
RAP: Se mide conectando el sensor a la cámara que conduce a la aurícula derecha.
Presión arterial y frecuencia cardíaca: medidas mediante métodos convencionales.
El presente, pasado y futuro de los catéteres flotantes
Los catéteres flotantes se empezaron a utilizar en la década de 1970 y pueden ser utilizados incluso por pacientes críticos junto a la cama en cuestión de minutos. Aunque colocar estos catéteres no es difícil, se necesita cierta capacitación y experiencia para obtener datos hemodinámicos confiables y reducir la incidencia de complicaciones mediante la canulación de la arteria pulmonar. Debido a que los catéteres flotantes con balón tienen muchas ventajas sobre los catéteres tradicionales, se usan en pacientes sin indicaciones y se usan en exceso en las unidades de cuidados intensivos, lo que genera muchas complicaciones y una mayor mortalidad.
Estudios prospectivos, aleatorios y controlados informan que el uso rutinario de catéteres flotantes no está indicado en la mayoría de los casos clínicos. Estos resultados no son sorprendentes porque el catéter de flotación es un diagnóstico más que un tratamiento. Utilizamos catéteres flotantes para monitorizar a pacientes críticos y obtener una gran cantidad de datos hemodinámicos. Además, al medir directamente la hemodinámica, hemos adquirido un amplio conocimiento clínico y experiencia sobre la hemodinámica.
También se debe reconocer que a pesar del aumento y la mejora de los métodos de imagen no invasivos, el uso de catéteres flotantes para detectar la hemodinámica puede ser necesario en determinadas situaciones clínicas, pero sólo médicos experimentados pueden realizar este procedimiento. El uso adecuado de la monitorización con catéter flotante ha mejorado enormemente nuestra comprensión de la hemodinámica. Su mal uso, especialmente por parte de operadores relativamente inexpertos, puede provocar complicaciones graves e incluso la muerte.
Los ensayos clínicos prospectivos aleatorios no sugieren ningún beneficio del uso rutinario de catéteres flotantes. Sin embargo, los catéteres flotantes todavía se pueden utilizar en muchas situaciones clínicas.