Proporción, política, condiciones y alcance de reembolso del seguro médico de Zibo de 2021 a 2022

Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, los estándares de las instalaciones de servicios médicos y el rescate de emergencia serán pagados por el fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales. .

Proporción de reembolso del seguro médico de la ciudad de Zibo

Seguro médico para residentes urbanos y rurales

En un año, el límite máximo de pago del fondo de seguro médico básico es de 200.000 yuanes .

Tratamiento médico hospitalario:

Para los residentes urbanos y rurales que son hospitalizados por primera vez este año, el estándar de pago mínimo para gastos médicos: los residentes urbanos y rurales pagan un estándar de 220 yuanes: 100 yuanes para hospitales de primer nivel y 300 yuanes para hospitales de segundo nivel, 700 yuanes para hospitales de tercer nivel según el estándar de 100 yuanes, 200 yuanes para hospitales de primer nivel y 500 yuanes para hospitales de segundo nivel. hospital de nivel superior y 700 yuanes para un hospital de tercer nivel; el estándar mínimo para gastos médicos de hospitalización para estudiantes y niños es de 100 yuanes. Si es hospitalizado por segunda vez dentro de un año, el estándar de pago mínimo se reducirá a la mitad; si es hospitalizado por tercera vez, se cancelará el estándar de pago mínimo; Los residentes urbanos y rurales que reciben el subsidio mínimo de subsistencia y los beneficiarios rurales de cinco garantías son hospitalizados en hospitales de atención especial designados y se cancela el deducible.

En los hospitales de primer nivel (centros de servicios de salud comunitarios, centros de salud urbanos) que implementan el sistema de medicamentos esenciales, la relación de reembolso de los gastos médicos de internación entre el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo es del 85%.

El ratio de reembolso para otros hospitales de primer nivel es del 75%, para hospitales de segundo nivel es de 70% y para hospitales de tercer nivel es de 55%. Si el pago se basa en el estándar de 150 yuanes, la tasa de reembolso se reducirá en 5 puntos porcentuales.

Atención médica ambulatoria para enfermedades crónicas:

Pacientes confirmados con tumores malignos (incluyendo leucemia), uremia, trasplante de órganos, diabetes (infección combinada o complicaciones cardíacas, renales, oculares y del sistema nervioso). ) 1), hipertensión en etapa III (una de complicaciones cardíacas, cerebrales y renales), enfermedad reumatoide (etapa activa), enfermedad cardíaca pulmonar (insuficiencia ventricular derecha), hemorragia cerebral (incluido infarto cerebral), hepatitis viral crónica, enfermedad coronaria (enfermedad coronaria).

En un año, el deducible estándar para gastos médicos de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios es de 500 yuanes, que se calcula por separado del deducible estándar para hospitalización.

La segunda modalidad de subsidio se implementará para gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas entre el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo, con un ratio de subsidio inicial del 30%. Si paga según el estándar de 150 yuanes, la tasa de subsidio inicial es del 25%. La proporción de subsidios secundarios depende del saldo del fondo.

Si los asegurados buscan tratamiento médico fuera de la ciudad, deberán seguir los procedimientos de derivación pertinentes. Con el consentimiento del hospital de referencia designado, la agencia de seguro médico se encarga de los procedimientos de derivación. Si busca tratamiento médico en una institución médica acordada fuera de la ciudad, será personalmente responsable del 15% de los gastos médicos que cumplan con la póliza. Si busca tratamiento médico en una institución médica no concertada fuera de la ciudad, será personalmente responsable del 30% de los gastos médicos que estén cumpliendo con la póliza y el saldo que esté cumpliendo con la póliza será reembolsado de acuerdo con. las disposiciones pertinentes del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales.

Seguro Médico de Empleados

En primer lugar, los gastos médicos de hospitalización del asegurado serán revisados ​​por los departamentos de seguros médicos municipales, distritales y comarcales de acuerdo con lo establecido en los "tres catálogos". del seguro médico, y se deducirá el pago por cuenta propia y parte del pago por cuenta propia. Una vez pagados los gastos médicos, comienza el proceso de reembolso.

2. Fijar un deducible para los gastos médicos de hospitalización del asegurado. Este año, los estándares de pago mínimo para la primera hospitalización de los empleados urbanos son 700 yuanes para los hospitales de tercer nivel, 500 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 300 yuanes para los hospitales de primer nivel. El umbral de hospitalización del segundo nivel se reduce a la mitad y el de la tercera hospitalización; se cancela el umbral.

3. Si el asegurado es remitido a un hospital fuera de la red para su hospitalización, deberá hacerse cargo primero del 10% de los gastos de hospitalización si el asegurado es remitido a un hospital fuera del convenio; , deberá cubrir primero el 20% de los gastos personales de hospitalización, y luego se realizará el reembolso en la modalidad de hospitalización en la ciudad, para quienes no hayan pasado por los trámites de traslado, el 30% de los gastos que cumplan con el; la póliza correrá a cargo del particular, y el saldo que cubra la póliza será reembolsado de acuerdo con la normativa pertinente para quienes hayan vivido fuera de la ciudad durante mucho tiempo, luego de realizar los trámites de registro en otro lugar, se les reembolsará; en el lugar extranjero seleccionado. La hospitalización en hospitales designados no requiere gastos de traslado.

4. Después de ser revisados ​​y deducidos por los departamentos de seguros médicos municipales, distritales y del condado, los gastos médicos de hospitalización por concepto de autopago y parte de los autopagos, si están por encima del pago mínimo. estándar, será pagado por la caja del seguro médico en la proporción que se muestra en el cuadro siguiente.

Tabla proporcional privada de gastos médicos de hospitalización de asegurados

Nota: Los conceptos autopagos son los siguientes:

1. Medicamentos fuera de los catálogos de medicamentos de Shandong. Provincia y ciudad de Zibo.

2. Elementos de servicio:

Tarifa de inscripción, tarifa de transporte de referencia, tarifa de primeros auxilios, tarifa de consulta extrahospitalaria, tarifa de producción de registros médicos, tarifa de examen y tratamiento acelerados, lista. recargo por llamada a cirugía y otros Servicios médicos especiales, honorarios de aire acondicionado, honorarios de TV, honorarios de teléfono, honorarios de incubadora, honorarios de acompañante, honorarios de enfermería, comidas, honorarios de lavado, honorarios de decocción, etc.

3. Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento:

(1) Inspección de equipos médicos de gran tamaño, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones y equipos de terapia con láser excimer oftálmico. Artículos de tratamiento;

(2) Equipos de rehabilitación como anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis y audífonos;

(3) Diversos cuidados de salud de uso propio, masajes, exámenes y equipo de tratamiento.

4. Categorías de elementos de tratamiento:

(1) Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos;

(2) Riñones y válvulas cardíacas. trasplante de órganos o tejidos distintos de córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea;

(3) Cirugía ortopédica para la miopía;

(4) Terapia de Qigong, musicoterapia, y terapia de nutrición saludable, magnetoterapia y otros proyectos de tratamiento auxiliar.