Análisis sobre las causas del accidente del avión "8·24" en la ciudad de Yichun, provincia de Heilongjiang
Las condiciones de vuelo nocturno son complicadas. No hay un sistema de aterrizaje por instrumentos (comúnmente conocido como ILS), sólo luces de aproximación simples bidireccionales de 420 metros y no hay luces de eje de pista. En la tercera parte del documento "Medidas de seguridad operativa del aeropuerto de Yichun/Dulin" emitido por el Departamento de tecnología de seguridad operativa de la sucursal de Heilongjiang de China Southern Airlines el 27 de agosto de 2009, el primer elemento es "En principio, después del 1 de septiembre, el aeropuerto de Yichun no más vuelos nocturnos", otros son "sin lluvia durante el día, sin lluvia por la noche", "despegues y aterrizajes sin viento de cola".
Violación de los procedimientos de aproximación
El aeropuerto de Yichun Dulin no tiene un sistema de aterrizaje por instrumentos, por lo que no existe un procedimiento de aproximación por instrumentos de precisión, solo un procedimiento de aproximación por instrumentos que no sea de precisión. Específicamente, existen procedimientos VOR/DME para la pista 30 y un conjunto de procedimientos NDB/DME para la pista 12/30. De acuerdo con las normas de operación del aeropuerto, la pista 30 se aproxima según procedimientos VOR/DME, y el requisito mínimo de visibilidad es de 2.800 metros. Cuando la tripulación operó la aeronave para la aproximación, violó las disposiciones pertinentes de CCAR121.667 sobre estándares mínimos de aterrizaje: "Cuando la visibilidad sea menor que la visibilidad mínima especificada en el procedimiento de aproximación por instrumentos utilizado, la aeronave no volará más allá de la aproximación final". Fije el punto y continúe la aproximación". Hasta las 21:56, el personal de despacho de Henan Airlines también utilizó el sistema para enviar mensajes muchas veces para instar al avión a regresar.
La transición de procedimientos de aproximación por instrumentos que no sean de precisión a vuelo visual durante la etapa de aproximación final debe cumplir dos condiciones: En primer lugar, debe ser después del punto de fijación de aproximación final. En segundo lugar, se deben establecer suficientes referencias visuales. El último momento es el punto de aproximación frustrada; el mejor momento es completar la lista de verificación de aterrizaje a 1000 pies sobre el nivel del mar. Cuando pueda ver y confirmar que la pista es correcta, cambie gradualmente a vuelo visual. Según el artículo 91.157 de las Reglas de vuelo y operaciones generales de la Administración de Aviación Civil de China, el vuelo visual sólo se puede realizar cuando la visibilidad durante la aproximación final es superior a 1.600 metros. "Incluso si esta información (es decir, que el clima no es el estándar) no se transmite al piloto, el piloto no puede ver que la pista todavía está aterrizando, lo cual es ilegal. A juzgar por el entendimiento preliminar, Henan Airlines tiene problemas en el vuelo. , mantenimiento, despacho, etc. Eslabones débiles", dijo Li Jiaxiang, director de la Administración de Aviación Civil.
Condiciones meteorológicas esa noche
1 A las 9:00 de esa noche, la información del Informe de observación regular meteorológica de la aviación del aeropuerto de Yichun Dulin (METAR) es la siguiente:
METAR ZYLD 241300 z 15001 MPs 8000 NSC 13/13 q 1014 =
En otras palabras, las condiciones meteorológicas del aeropuerto Yichun Dulin el 2010 10 UTC 13 (21 hora de Beijing) son: dirección del viento 150 grados, velocidad del viento 1m/s, la visibilidad es 8000m, no hay nubes importantes y la temperatura es 65438.
2. A las 10 en punto de esa noche, la información meteorológica del aeropuerto de Yichun Dulin es la siguiente:
METAR ZYLD 241400 z 15001 MPs 1000 BR NSC 12/12 q 1014 =.
En otras palabras, las condiciones meteorológicas del aeropuerto de Yichun Dulin a las 14 UTC de 2010 (22:00 hora de Beijing) son: dirección del viento 150 grados, velocidad del viento 1 m/s, visibilidad 1000 m, niebla y nada importante. nubes.
3. La información meteorológica del Aeropuerto Yichun Dulin 11 esa noche es la siguiente:
METAR ZYLD 241500 z 00000 MPs 0600 FG NSC 13/13 q 1015 =
En otras palabras, las condiciones meteorológicas del aeropuerto Yichun Dulin a las 10 UTC del 24 de octubre de 2065 (23:00 hora de Beijing) son: sin viento, visibilidad 600 metros, niebla, sin nubes importantes, temperatura 13 grados centígrados, punto de rocío 13 grados centígrados, presión del mar corregida 65438.
Una ruta verde
El 10 de agosto de 2010, Henan Airlines inauguró oficialmente la ruta de ida y vuelta de Henan Airlines desde Harbin a Yichun, que sufrió un accidente aéreo. Vuela todos los martes, jueves y sábados y es operado por aviones regionales ERJ-190. Esta es también la séptima vez que este avión vuela de Harbin a Yichun.
La Administración de Aviación Civil del Centro y Sur de China ordenó una vez al capitán de un vuelo desde un aeropuerto hasta Yichun. El capitán del avión estrellado voló inmediatamente a Yichun, pero no había nadie en el vuelo, lo que violó gravemente los requisitos de supervisión de la Oficina Central y Meridional de China. La investigación preliminar reveló que la Oficina Central Sur emitió este documento a Henan Airlines y existe un registro escrito.
Los datos del aeropuerto de Yichun no están en la base de datos general y deben ingresarse manualmente antes de cada vuelo en función de factores como la longitud, latitud, distancia de la ruta, etc.
Responsabilidades del control aéreo de la torre
Algunos expertos analizaron que si la visibilidad en Yichun es realmente insuficiente esta vez, el control aéreo debería desaconsejar el aterrizaje. "Si no hay aviso, el controlador de tráfico aéreo asumirá una gran responsabilidad", dijo a este periodista un miembro del personal del sistema de control de tráfico aéreo que alguna vez trabajó en el aeropuerto de Henan Xinzheng: "El control de tráfico aéreo sólo da sugerencias sobre varios estándares, pero el final La decisión está en manos del capitán del avión. "Hubo un pequeño número de vuelos en el aeropuerto de Yichun, y este fue el único avión ese día. Toda la atención de la torre debería dirigirse a este plano. "En este accidente, inicialmente se determinó que no había ningún problema importante con el control de tráfico aéreo, pero el avión aterrizó a 1.200 m de la pista y arañó las copas de los árboles a más de 2.000 m de distancia. Si el personal de control de tráfico aéreo les avisó a tiempo, "Podrían haberlo visto. Los requisitos del trabajo pueden ser vistos por el personal de la torre mediante una observación cuidadosa", dijo Li Jiaxiang, director de la Administración de Aviación Civil de China.
El capitán no está capacitado.
Ha pasado poco más de un año desde que el EMB190 voló el 7 de abril de 2009, antes del accidente. La "falta de experiencia y mala calidad" del capitán es una de las razones que altos funcionarios de la Administración de Aviación Civil de China creen que pudo haber provocado el accidente aéreo.
El capitán del avión que se estrelló era Quan Jun, de 40 años, con un tiempo total de vuelo de 4.250 horas. Es un piloto militar convertido en civil y posee una licencia de transporte aéreo. Ingresó a la Escuela de Aviación de la Fuerza Aérea en agosto de 1990 y comenzó a volar en octubre de 1992. Tiene una licenciatura y ha volado aviones como J-6, K44 e Y-7-65438. ERJ-190, el 6 de marzo de 2009, la modificación del avión ER-J190 se llevó a cabo el 23 de marzo de 2009. El 7 de abril de 2009, el capitán del ERJ-190 realizó una inspección de ruta y el EMB-190 actuó como director general.
Un líder de la Administración de Aviación Civil de China se enteró por Shenzhen Airlines después del incidente que el ejército originalmente volaba aviones pequeños en el ejército, cambió de trabajo a la edad de 33 años y luego se unió a la modificación de aviones de aviación civil. equipo. Alguna vez se consideró que cumplía con el estándar de capitán de Boeing 737, pero Shenzhen Airlines no le otorgó la calificación de capitán de Boeing 737 y finalmente le otorgó la calificación de capitán de ERJ190. El informe de investigación sobre el accidente del gran avión "8.24" en Yichun, provincia de Heilongjiang, de Henan Airlines Co., Ltd. fue aprobado por el Consejo de Estado para su cierre y fue publicado el 28 de junio de 2012. El informe identifica las causas directas e indirectas del accidente.
Tres razones directas
Primero, el capitán violó las disposiciones pertinentes del "Manual de operaciones de vuelo" de Henan Airlines y voló por debajo de los estándares operativos mínimos de la compañía (de acuerdo con las regulaciones pertinentes de Henan). Aerolíneas Según las regulaciones, el estándar mínimo de visibilidad para que el capitán realice su primer vuelo en el aeropuerto de Yichun es de 3.600 metros. Antes del incidente, el controlador del aeropuerto de Yichun informó a la tripulación de vuelo que la visibilidad era de 2.800 metros, pero la aproximación aún se realizó. afuera.
La segunda es que la tripulación de vuelo violó las disposiciones pertinentes de las "Reglas de aprobación de calificación de operación de transporte aéreo de grandes aeronaves de la Administración de Aviación Civil de China" cuando la aeronave entró en una niebla de radiación y no pudo ver la pista del aeropuerto. y no logró establecer la referencia visual necesaria para el aterrizaje, aterrizando aún en la altitud mínima de descenso.
En tercer lugar, la tripulación de vuelo no tomó medidas de maniobra y continuó aterrizando a ciegas antes de que el avión golpeara el suelo, lo que provocó que el avión cayera al suelo.
Cuatro razones indirectas
En primer lugar, la gestión de la seguridad aérea de Henan es débil.
(1) Los problemas de gestión de la tecnología de vuelo son destacados. Algunos pilotos de Henan Airlines tienen problemas destacados, como volar arbitrariamente y no seguir estrictamente el manual de operaciones de la compañía. Según los registros de gestión técnica de vuelo de Henan Airlines, el número y los tipos de incidentes de sobrevuelo experimentados por el Capitán Quanjun fueron grandes en número, variedad y duración, especialmente incidentes de sobrevuelo relacionados con la aproximación y el aterrizaje, como pendientes de aproximación pronunciadas, desviados de la senda de planeo o por debajo de ellos ocurren con frecuencia incidentes como grandes velocidades de descenso y grandes desviaciones visuales en el aterrizaje. Henan Airlines ignoró los problemas de larga data del capitán, como las malas habilidades de control y la inestabilidad en la aproximación y el aterrizaje.
(2) El despliegue de la tripulación de vuelo no es razonable y la coordinación entre los miembros es deficiente. La tripulación de vuelo realizó su primera misión en el aeropuerto de Yichun, lo que aumentó los riesgos de seguridad; la comunicación entre los miembros fue deficiente y no se recordaron entre sí para verificar y reducir los errores humanos.
(3) La capacitación de emergencia para asistentes de vuelo no cumple con las regulaciones pertinentes de la Administración de Aviación Civil y los requisitos del "Esquema de capacitación de Henan Airlines". El Centro de formación de auxiliares de vuelo de Shenzhen, responsable de la formación de emergencia de los auxiliares de vuelo de Henan, no cuenta con entrenadores de puertas E-190 ni de puertas de salida de ala. La formación práctica de los asistentes de vuelo se lleva a cabo en el avión E190, y algunos asistentes de vuelo no han recibido formación práctica para abrir la puerta de la cabina.
Henan Airlines utilizó métodos alternativos para llevar a cabo capacitación de emergencia para los asistentes de vuelo y no modificó el programa de capacitación ni lo informó a la Administración de Aviación Civil de Henan de China. Esto violó los "Estándares de instalaciones y equipos de entrenamiento de cabina" de la Administración de Aviación Civil y las "Cuestiones relevantes". "la capacitación de asistentes de vuelo por parte de personal certificado en instituciones de capacitación no afiliadas" 》, lo que afecta la calidad de la capacitación de emergencia de los asistentes de vuelo y dificulta garantizar las capacidades de respuesta de emergencia de los asistentes de vuelo.
En segundo lugar, Shenzhen Airlines tiene una inversión insuficiente en Henan Airlines y una mala gestión.
(1) Desde julio de 2006 hasta abril de 2010, cuando Huirun Investment poseía Shenzhen Airlines, Shenzhen Airlines no contaba con suficiente apoyo financiero y técnico para el funcionamiento seguro de Henan Airlines, y el capital registrado no estaba disponible. Gestión de Henan Airlines Los frecuentes traslados de equipo afectan la estabilidad, la seguridad y la gestión de la calidad de la fuerza laboral.
(2) Después de que Air China tomó el control de Shenzhen Airlines en mayo de 2065 438+2000, el nuevo liderazgo de Shenzhen Airlines se dio cuenta de la gravedad de los problemas en la gestión de seguridad de Henan Airlines y llevó a cabo una supervisión especial de seguridad. pero no lo logró en poco tiempo. Resolvió eficazmente muchos problemas en la gestión de la seguridad aérea de Henan en un corto período de tiempo.
En tercer lugar, no existe la supervisión de los organismos pertinentes de gestión de la aviación civil.
(1) La Administración de Aviación Civil de Henan de China violó las regulaciones pertinentes de la Administración Regional Central y Sur de Aviación Civil y aprobó el permiso de operación para la ruta de Harbin a Yichun sin que Henan Airlines obtuviera un permiso de operación, y Henan Airlines no conocía ni dominaba las condiciones operativas específicas de las rutas; tenía problemas como una gestión de seguridad deficiente, una inversión en seguridad insuficiente y una gestión de tecnología de vuelo deficiente.
(2) La Administración de Aviación Civil del Centro y Sur de China no controló estrictamente la revisión de calificación de la base de operaciones principal de Henan Airlines para modificaciones y operaciones complementarias, y no encontró que la tripulación de cabina no cumpliera con las "Reglas de revisión de calificación para transportistas de transporte aéreo de aviones grandes" Según las regulaciones, hay una escasez de 1 asistente de vuelo;
(3) Cuando la Administración de Aviación Civil del Noreste de China aprobó la licencia de operación de Henan Airlines para la ruta de Harbin a Yichun, respondió que el telegrama se firmó antes y que el líder lo emitió más tarde. No notificó a la Administración de Aviación Civil de Heilongjiang y a otras agencias de gestión de aviación civil pertinentes según lo requerido, ni los procedimientos para emitir el vuelo nacional de Harbin a Yichun. El certificado de registro de la licencia de operación de ruta a Henan Airlines era irregular.
En cuarto lugar, existen lagunas en la gestión de la seguridad de la Oficina de Control del Tráfico Aéreo del Centro y Sur de China.
El 27 de julio de 2009, el administrador del sistema de base de datos meteorológicos de la Oficina de Control de Tráfico Aéreo Central y Sur (en adelante, la Oficina de Control de Tráfico Aéreo Central y Sur) estableció por error la dirección del informe meteorológico especial código ZYLD del aeropuerto de Yichun a ZYID, lo que resultó en un clima especial en el aeropuerto. El informe no se puede ingresar en la base de datos meteorológica de aviación de la Oficina de Control de Tráfico Aéreo de China Central y Meridional. Aunque el controlador del aeropuerto de Yichun había informado a la tripulación de vuelo de las condiciones meteorológicas reales en el momento anterior al incidente, Henan Airlines no pudo obtener el informe meteorológico especial del aeropuerto de Yichun a través del sitio web interno meteorológico de aviación del Tráfico Aéreo de China Central y Meridional. Oficina de Control, lo que resultó en la falla del Centro de Control de Operaciones de Henan Airlines. Proporcionar los recordatorios y sugerencias necesarios a las tripulaciones de vuelo de acuerdo con sus deberes.