2019 Enfermeros prácticos agregaron la Sección 16 al Capítulo 1.
1. Generalidades
1. Los líquidos corporales representan aproximadamente el 60% del peso corporal en los hombres adultos; alrededor del 50% en las mujeres y hasta el 70% al 80% en los bebés. Los fluidos corporales están compuestos de fluidos intracelulares y extracelulares. El líquido extracelular representa aproximadamente el 20% del peso corporal tanto en hombres como en mujeres.
2. Equilibrio y regulación de los líquidos corporales
(1) Balance hídrico: La estabilidad del medio interno humano depende del contenido constante de agua en el cuerpo. El cuerpo humano ingiere una determinada cantidad de agua cada día y excreta la cantidad correspondiente al mismo tiempo, logrando así un equilibrio dinámico entre el agua que entra y sale cada día.
Ingesta diaria normal de un adulto (ml): agua potable 1600 ml, comida 700 ml, agua cruda de oxidación metabólica 200 ml, un total de 2500 ml de producción diaria normal de un adulto (ml): orina 1500 ml, heces 200 ml, exhalación 300 ml; El volumen de evaporación de la piel es de 500 ml, en total 2500 ml.
(2) Equilibrio electrolítico: Na+ y K+ son los principales electrolitos que mantienen el equilibrio electrolítico de los líquidos corporales.
(3) Regulación del equilibrio de líquidos corporales: la estabilidad del volumen de líquidos corporales y la presión osmótica está regulada por el sistema neuroendocrino.
3. Equilibrio y regulación ácido-base El cuerpo humano depende principalmente de los pares amortiguadores, los pulmones y los riñones, en los fluidos corporales para regular el equilibrio ácido-base. HCO3/H2CO3 es el sistema amortiguador más importante y su proporción se mantiene en 20:1.
2. Trastornos del metabolismo del agua y del sodio
(1) Clasificación de causas y manifestaciones clínicas
1. La deshidratación isotónica se refiere a la pérdida proporcional de agua y sodio. Este es el tipo más común de escasez de agua. Las causas comunes son:
(1) Pérdida aguda de jugos digestivos, como vómitos masivos, fístula intestinal, obstrucción intestinal, etc.
(2) Pérdida aguda de líquidos corporales, como peritonitis aguda y quemaduras tempranas de grandes áreas.
2. La deshidratación hipotónica se refiere a la pérdida simultánea de agua y sodio, pero la pérdida de sodio es mayor que la pérdida de agua y el sodio sérico es inferior a 135 mmol/L. Las razones comunes son:
(1) La pérdida continua de jugos digestivos del tracto gastrointestinal conduce a una pérdida excesiva de sodio, como vómitos repetidos, diarrea o exudación crónica de heridas grandes.
(2) Los pacientes con pérdida isotónica de líquido solo beben agua hervida o infunden grandes cantidades de solución de glucosa por vía intravenosa, lo que produce una dilución del líquido extracelular.
(3) Uso prolongado de diuréticos de sodio.
3. La deshidratación hipertónica se refiere a la pérdida simultánea de agua y sodio, pero la pérdida de agua es mayor que la pérdida de sodio y el sodio sérico es superior a 150 mmol/L. Las razones comunes son:
( 1) Ingesta insuficiente de agua, como ayuno prolongado, dificultad para tragar, coma sin rehidratación o alimentación nasal con solución de nutrición enteral de alta concentración.
(2) Pérdida excesiva de agua, como grandes cantidades de agua que se evaporan por grandes quemaduras, fiebre alta y sudoración, diuresis hipertónica causada por un nivel de azúcar en sangre descontrolado en pacientes diabéticos, etc.
4. La entrada total de agua intoxicada supera la descarga, por lo que la intoxicación por agua es rara. Las causas comunes son:
(1) Insuficiencia renal y disminución de la capacidad urinaria.
(2) Ingesta excesiva de agua o infusión intravenosa excesiva.
(3) Diversas razones conducen a una secreción excesiva de ADH.
(2) Manifestaciones clínicas
1. Los pacientes con deshidratación isotónica presentan síntomas como náuseas, vómitos, anorexia, sequedad de boca, cuencas de los ojos hundidas, disminución de la elasticidad de la piel y oliguria, pero No tengo sed. Cuando la pérdida de líquidos corporales alcanza el 5% del peso corporal en un corto período de tiempo, puede manifestarse como síntomas de shock como frecuencia cardíaca acelerada, pulso debilitado, presión arterial inestable o disminuida, extremidades húmedas, etc., a menudo acompañadas de acidosis metabólica.
2. Los pacientes con deshidratación hipotónica no tienen sed evidente, pero sufren fatiga evidente, mareos, fatiga, náuseas y vómitos, apatía, espasmos de los gastrocnemios y dolor debido a la deficiencia de sodio, síncope, caída de la presión arterial; e incluso el shock sucedió antes. En la etapa inicial, la producción de orina es normal o ligeramente aumentada, pero la gravedad específica de la orina es baja y el contenido de sodio y cloruro en la orina se reduce en la etapa posterior, el volumen de orina es menor, pero la proporción de orina es mayor; todavía bajo.
3. Deshidratación hipertónica
(1) Leve: el déficit hídrico supone entre el 2% y el 4% del peso corporal. No hay otros síntomas clínicos excepto la sed.
(2) Moderado: el déficit hídrico supone entre el 4% y el 6% del peso corporal. Además de la sed extrema, suele ir acompañada de irritabilidad, fatiga, poca elasticidad de la piel, cuencas de los ojos hundidas, oliguria y aumento de la densidad específica de la orina.
(3) Gravedad: El déficit hídrico es superior al 6% del peso corporal.
Además de los síntomas anteriores, también pueden producirse disfunciones cerebrales como manía, alucinaciones, delirio e incluso coma.
4. Intoxicación por agua
(1) La intoxicación aguda por agua tiene un inicio repentino, especialmente edema cerebral, y se manifiesta como dolor de cabeza, vómitos, visión borrosa, delirio, convulsiones e incluso coma. en casos graves puede producirse una hernia cerebral.
(2) La intoxicación crónica por agua a menudo queda enmascarada por los síntomas de la enfermedad original, y pueden aparecer síntomas como fatiga, náuseas, vómitos, letargo, aumento de peso y piel pálida.
(3) Exámenes auxiliares
1. Los exámenes de laboratorio mostraron que el recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito aumentaron en diversos grados. La intoxicación por agua disminuyó.
2. Prueba de electrolitos séricos, sodio sérico: 65438±050 mmol/L. En intoxicación por agua, el sodio en sangre puede descender por debajo de 65438±0,20 mmol/l.
3. El análisis puede al mismo tiempo determinar si hay intoxicación por ácido (álcali).
(4) El principio del tratamiento es eliminar la causa lo antes posible y luego tratarla en consecuencia.
1. La deficiencia de agua isotónica generalmente se puede complementar con solución salina isotónica o solución salina equilibrada.
2. Los pacientes con deshidratación hipotónica y deficiencia de sodio leve a moderada generalmente reciben un suplemento con solución salina de glucosa al 5%; los pacientes con deficiencia grave de sodio reciben una infusión intravenosa de solución salina hipertónica.
3. Se debe alentar a los pacientes con deshidratación hipertónica a beber agua y reponer una solución de glucosa al 5% por vía intravenosa, y complementar adecuadamente el sodio si es necesario.
4. Los pacientes con intoxicación hídrica leve sólo necesitan limitar la cantidad de agua que beben. En casos graves, se debe infundir solución salina hipertónica por vía intravenosa para aliviar la inflamación celular y la hipotonicidad, y se deben utilizar diuréticos osmóticos según corresponda.
(5) Problemas de enfermería
1. La insuficiencia de líquidos corporales está relacionada con fiebre alta, vómitos, diarrea y descompresión gastrointestinal que provocan una gran pérdida de líquidos corporales.
2. El exceso de líquido corporal está relacionado con una ingesta superior a la excreción.
3. El riesgo de comprometer la integridad de la piel está relacionado con edema y perfusión microcirculatoria insuficiente.
(6) Medidas de enfermería
1. Mantener un volumen de líquido corporal adecuado.
(1) Eliminar la causa.
(2) Implementar fluidoterapia: se deben seguir estrictamente los principios cuantitativos, cualitativos y de sincronización al reponer líquidos.
1) Cuantificación: incluyendo requerimientos fisiológicos, pérdida y pérdida sostenida.
2) Análisis cualitativo: Según el tipo de desequilibrio de líquidos corporales, seleccionar el tipo de líquido suplementario, como electrolitos, no electrolitos, coloides, soluciones alcalinas, etc.
3) Momento: La reposición de líquidos por unidad de tiempo depende de la cantidad y velocidad de la pérdida de líquidos corporales y del estado funcional de cada órgano. Debe distribuirse según el principio de rápido primero y luego lento, es decir. es decir, el 65% del total de líquido rehidratado en las primeras 8 horas 438+0/2, y la cantidad total restante de 65,438+0/2 debe ingresarse de manera uniforme dentro de las siguientes 65,438+06 horas.
(3) Registre con precisión el volumen de entrada y salida de agua de 24 horas y ajuste el plan de rehidratación de manera oportuna.
(4) Observación del efecto terapéutico: Durante el proceso de rehidratación, las enfermeras deben observar de cerca el efecto terapéutico y prestar atención a las reacciones adversas.
2. Los pacientes con intoxicación excesiva por líquidos corporales deben controlar estrictamente la cantidad de agua que beben. Los pacientes con intoxicación por agua grave deben recibir soluciones hipertónicas (como una solución de cloruro de sodio al 3%) y diuréticos, como la furosemida. . Al mismo tiempo, preste atención a los cambios dinámicos del estado y la producción de orina. Siga las instrucciones de su médico para el cuidado de diálisis.
3. Mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas, fortalecer la observación de enfermedades, hacer un buen trabajo en la prevención de las úlceras por presión, guiar a los pacientes para que desarrollen buenos hábitos de higiene y utilizar con frecuencia enjuague bucal para limpiarse la boca; Inflamación grave de la mucosa oral. Realice cuidados bucales cada 2 horas y tome los medicamentos según las indicaciones de su médico.
(7) Educación para la salud
1. Establecer patrones de actividad adecuados y seguros. Las enfermeras deben trabajar con los pacientes y sus familias para determinar el tiempo, la cantidad y el método de las actividades para evitar la atrofia por desuso causada por el reposo en cama prolongado.
2. Los operadores en ambientes de alta temperatura y aquellos que realizan actividades deportivas de alta intensidad deben reponer agua y beber sal a tiempo.
Bebidas
3. Quienes tengan dificultad para comer, vómitos, diarrea, sangrado, etc. , que puede provocar fácilmente un desequilibrio de líquidos corporales y debe tratarse lo antes posible.
En tercer lugar, metabolismo anormal del potasio
(1) Etiología
1 Hipopotasemia de potasio sérico
(1) Ingesta insuficiente, como ayuno prolongado, comer menos o suplementación insuficiente de potasio intravenoso.
(2) Aumento de la pérdida de líquidos corporales, utilizar diuréticos para favorecer la excreción.
Transporte de (3)K+ al interior de las células, como grandes cantidades de glucosa e insulina hipertónicas, alcalosis metabólica, etc.
2. Hiperpotasemia>Potasio sérico; 5,5 mmol/L. Las causas comunes son:
(1) Deterioro de la excreción de potasio: más común en la insuficiencia renal, que es un nivel alto de potasio. de hemorragia.
(2) Distribución anormal en el cuerpo: hipoxia, acidosis, las células liberan una gran cantidad de potasio, lo que resulta en un nivel alto de potasio sérico.
(3) Ingesta excesiva: la suplementación intravenosa de potasio es demasiado, demasiado rápida, demasiado concentrada y se transfunden grandes cantidades de sangre conservada a largo plazo.
(2)Manifestaciones clínicas
1. Hipopotasemia
(1) Miastenia: Es la manifestación clínica más temprana, y la debilidad muscular en las extremidades suele ocurrir primero. .
(2) Disfunción del tracto digestivo: náuseas, vómitos, distensión abdominal, parálisis intestinal.
(3) Función cardíaca anormal: se manifiesta como taquicardia, descenso de la presión arterial, fibrilación ventricular y paro cardíaco.
(4) Intoxicación por estilbenos metabólicos y aciduria paradójica.
2. La hiperpotasemia se caracteriza por apatía, fatiga, cuadriplejía, distensión abdominal y diarrea. Los casos graves pueden presentar síntomas de trastornos de la microcirculación, como piel pálida y húmeda, y también puede producirse bradicardia, arritmia o incluso paro cardíaco diastólico;
(3) Examen auxiliar
1. Hipopotasemia
(1) Examen de laboratorio: potasio sérico < 3,5 mmol/L.
(2) Electrocardiograma: disminución de la onda T, prolongación del QT, onda U.
2. Hiperpotasemia
(1) Prueba de laboratorio: Potasio sérico>: 5,5 mmol/L.
(2) Electrocardiograma: Onda T alta y aguda, el intervalo QT se prolonga, el complejo QRS se ensancha y el intervalo P-R se prolonga.
(4) Principios de tratamiento
1. Descubra la causa de la hipopotasemia y formule un plan de suplementación con potasio.
2. La hiperpotasemia debe tratar activamente la enfermedad primaria, mejorar la función renal y tomar las siguientes medidas:
(1) suspender inmediatamente la infusión o la administración oral de medicamentos que contienen potasio, Evite los alimentos con alto contenido de potasio.
(2) En caso de arritmia, se puede añadir gluconato de calcio al 10% a una cantidad igual de solución de glucosa al 25% para inyección intravenosa.
(3) Favorecer la transferencia de K+ al interior de las células.
(4) Favorecer la excreción de K+.
(5) Medidas de enfermería
1. Fortalecer el seguimiento de las tendencias dinámicas de los niveles séricos de potasio.
2. Enfermería controla las causas o desencadenantes.
3. Principios de la suplementación con potasio en pacientes con hipopotasemia.
(1) Trate de tomar suplementos de potasio por vía oral tanto como sea posible: a menudo se toma por vía oral una solución de cloruro de potasio al 10 % o citrato de potasio. Aquellos que no pueden tomarlo por vía oral pueden utilizar el goteo intravenoso.
(2) Está prohibida la inyección intravenosa de potasio.
(3) Suplementos de potasio en orina: Generalmente, los suplementos de potasio solo se pueden realizar cuando la producción de orina supera los 40 ml/h.
(4) Límite de cantidad total: Cantidad de suplementos de potasio es 3 ~ 6 g/ dCloruro de potasio.
(5) Controlar la concentración de la suplementación de potasio: la concentración de potasio en la solución de rehidratación no debe exceder los 40 mmol/L.
(6) La velocidad de goteo no puede ser demasiado rápido: la velocidad de la suplementación con potasio no puede ser demasiado rápida Más de 20 mmol/h.
4 Para pacientes con hiperpotasemia, infunda bicarbonato de sodio al 5% o solución de glucosa más insulina, o tome resina de intercambio catiónico oral. o enema de retención, o diálisis peritoneal o diálisis sanguínea.
(6) Educación para la salud
1. Las personas que han estado en ayunas durante mucho tiempo, o aquellas que recientemente han tenido vómitos y diarrea, deben prestar atención a la suplementación oportuna de potasio para prevenir la hipopotasemia.
2. Los pacientes con insuficiencia renal y uso prolongado de diuréticos para inhibir la excreción de potasio deben limitar la ingesta de alimentos y medicamentos que contengan potasio y controlar la concentración de potasio en sangre para prevenir la hiperpotasemia.
Cuarto, desequilibrio ácido-base
El valor del pH de los fluidos corporales normales es 7,40 ± 0,05.
(1) Etiología
1. La acidosis metabólica es la más común. Las razones principales son:
(1) Se producen cantidades excesivas de sustancias ácidas en el cuerpo: los metabolitos ácidos se producen continuamente durante lesiones graves, peritonitis, hipoxia, fiebre alta y shock; otro ejemplo es la incapacidad para comer; Durante mucho tiempo, el suministro de energía fue insuficiente. La descomposición excesiva de grasa en el cuerpo forma cuerpos cetónicos.
(2) Excreción reducida de iones de hidrógeno: en la insuficiencia renal aguda, se bloquea la excreción tubular renal de H+ y la reabsorción de HCO3-.
(3) Pérdida excesiva de sustancias alcalinas: La diarrea, fístula biliar, fístula intestinal o fístula pancreática provocan la pérdida de una gran cantidad de jugo digestivo alcalino.
2. Las principales causas de la alcalosis metabólica son:
(1) Pérdida excesiva de H+: obstrucción pilórica, descompresión gastrointestinal a largo plazo, pérdida de grandes cantidades de H+ y Cl-.
(2) Ingesta excesiva de sustancias alcalinas: uso prolongado de fármacos alcalinos o transfusión sanguínea masiva.
(3) Hipopotasemia: cuando falta potasio, el potasio intracelular se transfiere fuera de la célula y aumenta el intercambio de k+-Na+.
(4) El papel de los diuréticos.
3. Las causas comunes de acidosis respiratoria son: Cualquier enfermedad que pueda provocar hipoventilación alveolar puede provocar acidosis respiratoria. Como anestesia general, sobredosis de sedantes, manejo inadecuado del ventilador, laringe o broncoespasmo, edema pulmonar agudo, neumotórax severo, derrame pleural, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y paro cardíaco.
4. Las causas comunes de la alcalosis respiratoria son: todos los factores que provocan la hiperventilación pueden provocar alcalosis respiratoria. Se ve comúnmente en histeria, fiebre alta, enfermedades del sistema nervioso central, dolor, ventilación asistida por ventilador, etc.
(2)Manifestaciones clínicas
1. Los síntomas leves de la acidosis metabólica a menudo están enmascarados por la enfermedad subyacente, mientras que los síntomas graves pueden incluir fatiga, mareos, somnolencia, insensibilidad sensorial o facilidad para respirar. enojo.
2. La alcalosis metabólica leve a menudo no presenta síntomas evidentes. Los pacientes más graves tienen respiración superficial, respiración lenta o anomalías mentales.
3. La acidosis respiratoria incluye opresión en el pecho, dificultad para respirar, disnea, cianosis y dolor de cabeza. En casos graves, puede ir acompañada de disminución de la presión arterial, delirio y coma. La hipoxia cerebral grave puede provocar edema cerebral, hernia cerebral e incluso paro respiratorio.
4. La mayoría de los pacientes con alcalosis respiratoria presentan dificultad para respirar. Puede haber mareos, entumecimiento y hormigueo en las manos, los pies y la boca, temblores musculares, espasmos de las manos y los pies, a menudo acompañados de un ritmo cardíaco acelerado.
(3) Exámenes auxiliares para análisis de gases en sangre arterial:
1. pH plasmático en acidosis metabólica
2. pH plasmático y HCO3 en alcalosis metabólica - Elevados. , PaCO3 normal.
3. En la acidosis respiratoria el pH plasmático y la PaCO3 están aumentados, pero el HCO3- puede ser normal.
4. En pacientes con alcalosis respiratoria, el valor del pH plasmático aumenta y la PaCO3 y el HCO3- disminuyen.
(4) Principios del tratamiento
1. La acidosis metabólica debe tratarse activamente y la acidosis metabólica leve debe corregirse mediante rehidratación.
2. La clave de la alcalosis metabólica es eliminar la causa. Se puede utilizar una solución diluida de ácido clorhídrico o una solución de clorhidrato de arginina.
3-La acidosis respiratoria debe tratar activamente la enfermedad primaria, mejorar la función ventilatoria y realizar intubación traqueal o traqueotomía si es necesario.
4. La alcalosis respiratoria debe tratarse sintomáticamente mientras se trata la enfermedad primaria.
(5) Medidas de enfermería
1. Eliminar o controlar los factores de riesgo que causan trastornos del metabolismo ácido-base y tratar activamente la enfermedad primaria según el consejo médico.
2. Tomar el medicamento según las indicaciones del médico y reforzar la observación de la afección. Al corregir el desequilibrio ácido-base, se debe fortalecer el seguimiento de las tendencias dinámicas de los signos vitales de los pacientes, los electrolitos en sangre y los indicadores de análisis de gases en sangre; se deben detectar y tratar oportunamente las complicaciones correspondientes.
3. Ayudar al paciente a adoptar la postura correcta.
4. Mantener las vías respiratorias abiertas, entrenar a los pacientes para que respiren profundamente y tosan eficazmente. Para los pacientes con secreciones excesivas en las vías respiratorias, se puede administrar una inhalación en aerosol de un líquido que elimina la humedad y resuelve la flema para ayudar a eliminar la flema. Si es necesario, use un ventilador para ayudar a respirar y brindar cuidado de las vías respiratorias.
5. Mejorar y promover la recuperación de la conciencia del paciente, evaluar periódicamente la capacidad cognitiva y la orientación del paciente, notificar rápidamente al médico si hay alguna anomalía e implementar diversos tratamientos según las indicaciones del médico.
6. Reducir el riesgo de lesiones, fortalecer la protección de seguridad y trabajar con la familia del paciente para determinar la forma, el tiempo y la cantidad de actividades.
(6) Educación sanitaria para personas con vómitos, diarrea, fiebre alta, etc. , puede provocar fácilmente un desequilibrio ácido-base, por lo que debe buscar tratamiento médico a tiempo.