Diagnóstico y plan de tratamiento para la epidemia de influenza aviar H7N9 2015

Diagnóstico y plan de tratamiento para la infección humana por influenza aviar H7N9 (Edición 2014)

La infección humana por influenza aviar H7N9 es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda causada por el virus de la influenza aviar H7N9 grave. Los casos de neumonía a menudo pueden combinarse con síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico e incluso insuficiencia orgánica múltiple. La detección temprana, la notificación temprana, el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano, fortaleciendo el tratamiento de los casos graves y prestando igual atención a la medicina tradicional china y occidental son las claves para una prevención y un control eficaces, mejorar la tasa de curación y reducir la tasa de mortalidad.

1. Etiología

El virus de la influenza aviar pertenece al género Influenza A virus de la familia Orthomyxoviridae. Las partículas del virus de la influenza A son polimórficas, con un diámetro esférico de 80 a 120 nm y una envoltura. El genoma es un ARN monocatenario de sentido negativo segmentado. Según la diferente antigenicidad de las proteínas hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de su membrana externa, se puede dividir en 16 subtipos H (H1 ~ H16) y 9 subtipos N (N1 ~ N9). Además de infectar a las aves de corral, el virus de la influenza aviar A también puede infectar a humanos, cerdos, caballos, visones y mamíferos marinos. Los subtipos de virus de la influenza aviar que pueden infectar a los humanos son H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3, etc. Esta vez se trata del virus de la influenza aviar H7N9. Este virus es un nuevo virus recombinante. El gen que codifica HA se deriva del H7N3, el gen que codifica NA se deriva del H7N9 y sus seis genes internos se derivan del virus de la influenza aviar H9N2.

Los virus de la influenza aviar son generalmente sensibles al calor y tienen una fuerte resistencia a las bajas temperaturas. Pueden inactivarse calentándolos a 65°C durante 30 minutos o hirviéndolos (100°C) durante más de 2 minutos. El virus puede sobrevivir durante 1 semana a temperaturas más bajas y puede permanecer viable durante más de 1 año en agua a 4°C o en presencia de glicerol.

2. Epidemiología

(1) Fuente de infección. El virus de la influenza aviar H7N9 se ha detectado y aislado de aves de corral, sus secreciones o excreciones y de especímenes ambientales de mercados de aves de corral vivas, y es altamente homólogo al virus de la influenza aviar H7N9 que infecta a los humanos. La fuente de infección pueden ser aves portadoras del virus de la influenza aviar H7N9. La mayoría de los casos son esporádicos y hay grupos de casos en familias individuales, pero no hay evidencia de transmisión sostenida de persona a persona.

(2) Vías de transmisión. La ruta específica puede ser a través de la transmisión respiratoria o el contacto cercano con las secreciones o excrementos de aves de corral infectadas, y la infección puede adquirirse o puede transmitirse a los humanos a través del contacto limitado y no sostenido de persona a persona con entornos contaminados por virus; No se puede descartar la transmisión.

(3) Grupos de alto riesgo. Personas que hayan estado en contacto con aves de corral o hayan visitado mercados de aves vivas dentro de la semana anterior al inicio de la enfermedad, especialmente los ancianos.

3. Patogénesis y patología

El virus de la influenza aviar H7N9 puede unirse simultáneamente al receptor del ácido siálico α-2, tipo 3 (receptor del virus de la influenza aviar) y al ácido siálico α-2, tipo. 6 (receptor del virus de la influenza humana), que es más fácil de unir a las células epiteliales del tracto respiratorio superior humano (ácido siálico α-2, principalmente receptor de tipo 6) que el virus de la influenza aviar H5N1, y es más susceptible a la infección que los virus de la influenza estacional Humana Células epiteliales del tracto respiratorio inferior (principalmente receptores de ácido siálico α-2, tipo 3). Después de que el virus de la influenza aviar H7N9 infecta el cuerpo humano, puede inducir una tormenta de citoquinas, lo que lleva a una respuesta inflamatoria sistémica, que puede provocar SDRA, shock e insuficiencia orgánica múltiple. En algunos casos graves, el virus del tracto respiratorio inferior puede seguir siendo positivo durante más de 3 semanas durante el curso de la enfermedad.

IV.Manifestaciones clínicas

Según el período de incubación de la influenza y los resultados de la investigación de casos humanos existentes de infección por influenza aviar H7N9, el período de incubación generalmente es de 7 días.

(1) Síntomas, signos y características clínicas. Los pacientes generalmente presentan síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, tos y menos flema, que pueden ir acompañados de síntomas sistémicos como dolor de cabeza, dolores musculares y diarrea. La condición de los pacientes graves se desarrolla rápidamente y la neumonía grave generalmente ocurre de 3 a 7 días después del inicio de la enfermedad. La mayor parte del tiempo, la temperatura corporal continúa por encima de 39 ° C y puede aparecer disnea, que puede ir acompañada de hemoptisis. y esputo. A menudo progresa rápidamente hacia el síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis, shock séptico e incluso disfunción de múltiples órganos. Algunos pacientes pueden desarrollar derrame pleural y otros síntomas.

(2) Examen de laboratorio.

1. Rutina de sangre. La cantidad total de glóbulos blancos generalmente es baja o baja. Los pacientes graves suelen tener una disminución en el número total de glóbulos blancos y linfocitos, y pueden tener una disminución en las plaquetas.

2. Examen bioquímico de la sangre.

Son frecuentes las elevaciones de la creatina quinasa, la lactato deshidrogenasa, la aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa, la proteína C reactiva y la mioglobina.

3. Etiología y pruebas relacionadas. Antes del tratamiento antiviral, se deben recolectar y enviar muestras respiratorias para su análisis (como secreciones nasofaríngeas, gárgaras orales, secreciones respiratorias, aspirados traqueales. La tasa positiva de esputo traqueal profundo o aspirados traqueales es mayor que la de las muestras del tracto respiratorio superior). Las instituciones médicas que tengan las condiciones para realizar pruebas patógenas deben realizar pruebas lo antes posible, y las instituciones médicas que no tienen las condiciones para pruebas patógenas deben recolectar muestras y enviarlas a instituciones designadas para realizar pruebas lo antes posible.

(1) Detección de ácidos nucleicos. Utilice la PCR en tiempo real (o RT-PCR ordinaria) para detectar el ácido nucleico del virus de la influenza aviar H7N9 en muestras respiratorias de pacientes sospechosos. Las pruebas de ácido nucleico deben ser la primera opción en la identificación temprana de casos humanos infectados con el virus de la influenza aviar H7N9. En casos graves, se deben realizar pruebas de ácido nucleico de las secreciones respiratorias con regularidad hasta que los resultados sean negativos. Aquellos con vías respiratorias artificiales tienen prioridad en la recolección de aspirados intravías (ETA).

(2) Detección de antígenos del virus de la gripe A. La prueba rápida de antígeno del virus de la influenza A en muestras respiratorias resultó positiva. Solo es adecuado para su uso como experimento de detección preliminar en instituciones médicas que no cuentan con condiciones de prueba de ácido nucleico.

(3) Aislamiento de virus. El virus de la influenza aviar H7N9 se aisló de muestras respiratorias de pacientes.

(4) La detección dinámica de niveles dobles de anticuerpos específicos del virus de la influenza aviar H7N9 en suero en la fase aguda y la fase de convalecencia aumentó 4 veces o más.

(3) Exploración por imágenes de tórax. Los pacientes con neumonía desarrollan sombras irregulares en los pulmones. En casos graves, la enfermedad progresa rápidamente y a menudo muestra múltiples opacidades en vidrio esmerilado y consolidación pulmonar en ambos pulmones, que pueden combinarse con una pequeña cantidad de derrame pleural. Cuando se produce SDRA, las lesiones se distribuyen ampliamente.

(4) Pronóstico. El pronóstico de los pacientes humanos graves infectados con la gripe aviar H7N9 es malo. Los factores que afectan el pronóstico pueden incluir la edad del paciente, enfermedades subyacentes, complicaciones, etc.

5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

(1) Diagnóstico. El diagnóstico de infección humana por influenza aviar H7N9 se puede realizar basándose en el historial de contactos epidemiológicos, las manifestaciones clínicas y los resultados de las pruebas de laboratorio. Cuando se desconoce el historial epidemiológico, el virus de la influenza aviar H7N9 se aísla de las muestras de secreciones respiratorias del paciente según las manifestaciones clínicas, los exámenes auxiliares y los resultados de las pruebas de laboratorio, o la prueba de ácido nucleico del virus de la influenza aviar H7N9 es positiva, o la detección dinámica si el nivel de Los anticuerpos específicos del virus de la influenza aviar H7N9 en suero doble aumentan 4 veces o más, se puede realizar el diagnóstico de infección humana por influenza aviar H7N9.

1. Historia epidemiológica. Haber estado en contacto con aves de corral y sus secreciones y excreciones o haber estado en un mercado de aves vivas dentro de la semana anterior al inicio de la enfermedad, o haber tenido contacto epidemiológico con casos humanos de infección por influenza aviar H7N9.

2. Criterios diagnósticos.

(1) Casos sospechosos: compatibles con las manifestaciones clínicas anteriores, positivos para antígeno del virus de la influenza A o con antecedentes epidemiológicos.

(2) Casos confirmados: cumplen con las manifestaciones clínicas anteriores, o tienen antecedentes de contacto epidemiológico, y se aísla el virus de la influenza aviar H7N9 de muestras de secreciones respiratorias o la prueba de ácido nucleico del virus de la influenza aviar H7N9 es positiva o ambas pruebas dinámicas. son positivos El nivel de anticuerpos específicos del virus de la influenza aviar H7N9 en cada suero aumentó 4 veces o más.

(3) Casos graves:

Si se cumple alguno de los siguientes criterios se diagnostica un caso grave:

1. la radiografía muestra lesiones multilobuladas o la lesión progresa en 48 horas > 50

2. Dificultad para respirar, frecuencia respiratoria > 24 veces/min

3. Hipoxemia grave, flujo de oxígeno; en condiciones de 3 a 5 litros/min, la SpO2 del paciente ≤ 92

4; se produce shock, SDRA o MODS (síndrome de disfunción orgánica múltiple).

Los factores de riesgo que fácilmente se convierten en una enfermedad grave incluyen:

1. Edad>60 años;

2 combinados con enfermedades subyacentes graves o condiciones clínicas especiales. , como enfermedades cardíacas o pulmonares básicas, hipertensión, diabetes, obesidad, tumores, inmunosupresión, mujeres embarazadas, etc.;

3. La fiebre alta (Tgt; 39 ℃) persiste durante 3 días o más después de la inicio;

4. El recuento de linfocitos continúa disminuyendo;

5. La PCR, la LDH y la CK continúan aumentando.

6.

Los pacientes con cualquiera de las condiciones anteriores pueden desarrollar casos graves o morir, y deben ser tomados en serio.

(2) Diagnóstico diferencial. Se debe prestar atención a las infecciones humanas por influenza aviar H5N1 altamente patógena y otras influenzas aviares, influenza estacional (incluida la influenza A H1N1), neumonía bacteriana, SARS infeccioso (SARS), síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), adenocarcinoma Diagnóstico diferencial de neumonía viral , neumonía por clamidia, neumonía por micoplasma y otras enfermedades. El diagnóstico diferencial se basa principalmente en el examen etiológico.

6. Tratamiento

(1) Tratamiento de aislamiento. Los casos sospechosos y confirmados deben aislarse y tratarse lo antes posible.

(2) Tratamiento sintomático. Puede inhalar oxígeno y la cánula nasal, la máscara abierta y la máscara de almacenamiento de oxígeno se pueden usar para la oxigenoterapia según el grado de hipoxia. Las personas con fiebre alta pueden someterse a enfriamiento físico o usar medicamentos antipiréticos. Para aquellos con tos severa y flema, se pueden administrar tabletas compuestas de regaliz, clorhidrato de ambroxol, acetilcisteína, codeína y otros medicamentos antitusivos y expectorantes.

(3) Tratamiento antiviral. Los medicamentos contra el virus de la influenza deben usarse lo antes posible.

1. Principios para el uso de medicamentos antivirales.

(1) Se deben recolectar muestras respiratorias antes de usar medicamentos antivirales.

(2) Los medicamentos antivirales deben usarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la enfermedad.

Se utiliza principalmente en los siguientes grupos:

① Casos de infección humana por influenza aviar H7N9

② Casos similares a la influenza con detección rápida positiva de; antígeno del virus de la influenza A;

③Los casos similares a la influenza con prueba rápida negativa para el antígeno del virus de la influenza A o prueba incondicional y las siguientes circunstancias también deben usar medicamentos antivirales:

A. casos confirmados Las personas con antecedentes de contacto cercano (incluido el personal médico) desarrollan síntomas similares a los de la influenza;

B casos agrupados similares a la influenza;

C. estado expuesto a aves de corral dentro de 1 semana;

D casos similares a la influenza con enfermedad cardiopulmonar crónica, edad avanzada, embarazo, etc.

E. progresión y clínicamente considerado que requiere el uso de medicamentos antivirales

F.

(3) En los casos en los que los medicamentos antivirales se consideren clínicamente necesarios, se deben utilizar incluso si el inicio de la enfermedad supera las 48 horas.

2. Inhibidores de la neuraminidasa:

(1) Oseltamivir: dosis de adulto 75 mg dos veces al día, ciclo de tratamiento de 5 a 7 días, casos graves Se puede duplicar la dosis y el ciclo de tratamiento. el tratamiento puede ser más del doble. Los pacientes pediátricos de 1 año o más deben recibir dosificación según su peso corporal: los que pesan menos de 15 kg deben recibir 30 mg dos veces al día; los que pesan entre 15 y 23 kg deben recibir 45 mg dos veces al día; los que pesan entre 15 y 23 kg deben recibir 45 mg dos veces al día; 60 mg dos veces al día; para quienes pesan más de 40 kg, tomar 75 mg dos veces al día. La suspensión de oseltamivir está disponible para niños que tienen dificultad para tragar las cápsulas.

(2) Peramivir: La inyección de cloruro sódico de peramivir se puede utilizar en casos graves o en personas que no pueden tomarlo por vía oral. La dosis para adultos es de 300 a 600 mg, en infusión intravenosa, una vez al día, 1. a 5 días, y el curso del tratamiento puede ampliarse adecuadamente en casos graves. Los datos de aplicación clínica son limitados y se deben observar de cerca las reacciones adversas.

(3) Zanamivir: Uso en adultos y adolescentes mayores de 7 años: 2 veces al día, con 12 horas de diferencia; 10 mg cada vez (inhalado en dos veces).

3. Bloqueadores del canal iónico M2: Los datos de seguimiento muestran que todos los virus de la gripe aviar H7N9 son resistentes a la amantadina y la rimantadina, y no se recomienda su uso.

(4) Diferenciación de síndromes y tratamiento con medicina tradicional china.

1. El virus epidémico invade los pulmones y los pulmones no logran aclararse y caer (los casos sospechosos o confirmados son leves).

Síntomas: fiebre, tos, menos flema, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares. Lengua roja con saburra fina y pulso resbaladizo. Lengua roja con saburra fina y pulso resbaladizo y rápido.

Tratamiento: elimina el calor y desintoxica, alivia la inflamación pulmonar y alivia la tos.

Prescripción y posología de referencia: Yinqiao Polvo y Baihu Decocción.

30g madreselva, 15g forsitia, 15g almendras fritas, 30g yeso

10g anemarrhena, 15g hojas de morera, 30g raíz de junco, 15g artemisia annua

Scutellaria baicalensis 15g , regaliz crudo 6g

Decocción en agua, 1 a 2 tomas al día, por vía oral una vez cada 4 a 6 horas.

Modificaciones y restas: Para la tos intensa, añadir hojas de níspero y Fritillaria japonica.

Medicamentos patentados chinos: puede elegir las cápsulas Shufeng Jiedu, las cápsulas Lianhua Qingwen, las tabletas efervescentes Jinlian Qingre y otros medicamentos que tienen los efectos de eliminar el calor, desintoxicar, aliviar los pulmones y aliviar la tos.

Inyección de medicina tradicional china: Inyección de Tanreqing, Inyección de Xiyanping, Inyección de Reduning, Inyección de Xuebijing, Inyección de Shenmai.

2. El virus epidémico bloquea los pulmones y provoca cierre interno y externo (manifestaciones clínicas de fiebre alta, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, etc.).

Síntomas: fiebre alta, tos, menos flema y dificultad para toser, asfixia, dificultad para respirar, hemoptisis o tos con esputo espumoso rosado, acompañado de falta de calor en el extremo de las cuatro extremidades. , extremidades retrógradas, inquietud e incluso desmayos severos y delirio. La lengua es de color rojo oscuro y el pulso es pesado y filiforme o débil.

Método de tratamiento: desintoxicar y depurar los pulmones, reponer el qi y fortalecer los pulmones.

Prescripción y posología de referencia: Decocción de Xuanbai Chengqi y Decocción de Shenyu.

10g de ruibarbo crudo, 30g de melón entero, 10g de almendras fritas, 30g de semillas de mandarina fritas

30g de yeso crudo, 10g de gardenia cruda, 15g de Polygonum cuspidatum, 15g de semillas de rábano

15g de cornus y 15g de ginseng americano

Decocción en agua, 1 a 2 tomas al día, alimentación por vía oral o nasogástrica cada 4 a 6 horas.

Modificaciones y restas:

Aquellos con fiebre alta, confusión o incluso coma y delirio deben tomar pastillas de Angong Niuhuang.

Aquellos con las extremidades frías y sudoroso; Agregue acónito, quilla forjada y ostra forjada;

Medicamentos patentados chinos: puede elegir la inyección de Shenmai, la inyección de Shenfu, la inyección de Tanreqing, la inyección de Xuebijing, la inyección de Xiyanping y la inyección de Reduning.

3. Las decocciones de la medicina tradicional china, los medicamentos patentados chinos y las inyecciones de la medicina tradicional china anteriores no se utilizan para la prevención y deben tratarse con la medicina tradicional china y occidental integrada en una etapa temprana.

(5) Reforzar el tratamiento de soporte y prevenir complicaciones. Preste atención al descanso, beba más agua, aumente la nutrición, proporcione una dieta fácil de digerir y mantenga el equilibrio hídrico y electrolítico. Si se produce hiponatremia evidente, se debe complementar activamente el cloruro de sodio. Para la hipopotasemia, se deben administrar suplementos de potasio, como cloruro de potasio y aspartato de potasio. La afección debe observarse de cerca para controlar y prevenir complicaciones. Se deben utilizar fármacos antimicrobianos cuando se confirma una infección bacteriana secundaria o cuando hay evidencia suficiente para sugerir una infección bacteriana secundaria.

(6) Tratamiento de casos graves. Para obtener más información, consulte la sección de tratamiento de "Conocimientos de expertos sobre el tratamiento médico de la infección humana por influenza aviar H7N9" para casos graves.

7. Prevención y control de infecciones nosocomiales

Estandarizar estrictamente las medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales en las instituciones médicas que tratan a pacientes infectados con influenza aviar H7N9. Seguir el principio de precauciones estándar y tomar medidas de prevención y control según la ruta de transmisión de la enfermedad. Las medidas específicas se basan en las disposiciones pertinentes de las "Directrices técnicas para la prevención y el control de la infección hospitalaria en humanos por influenza aviar H7N9 (edición de 2013)".

8. Criterios de traslado o alta

(1) Los pacientes que necesitan ser hospitalizados por un período más prolongado debido a enfermedades subyacentes o comorbilidades graves están a la espera de una prueba de ácido nucleico para detectar el virus H7N9 aviar. infección por el virus de la influenza. Después de dos resultados negativos consecutivos, el paciente puede ser trasladado fuera de la sala de aislamiento para recibir tratamiento adicional.

(2) Si la temperatura corporal es normal, los síntomas clínicos básicamente han desaparecido y la prueba de ácido nucleico de las muestras respiratorias para detectar infección humana por el virus de la influenza aviar H7N9 ha sido negativa dos veces consecutivas, el paciente puede ser dado de alta del hospital.